机械伤害事故案例一.docx
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1、机械伤害事故案例一 机械损害事故案例汇编一 一、事故经过 2006 年6 月15 日,某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务,埋怨自己的机床太陈旧,离合器不灵活,停车位稍有偏差主轴便会反转,跟修理工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀,我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧,另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转,将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 二、缘由分析 郭某自恃是老师傅,懂机床结构,在不停车状况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱,腿不当心遇到床体前离合器操纵杆,致使主轴瞬间转动,郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施 1、检修机床必需在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可
2、进行,严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的修理应报由检修人员进行。 3、教化职工严格遵守机床平安操作规程,杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段,船工张某在检查机器时发觉一台位于甲板上的柴油机有故障,于是起先进行修理。 2、此时江面风比较大,张某身穿长衫风衣修理,风衣不慎被飞转的皮带轮卷住,将张的右腿绞进皮带轮,造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无平安罩。 1、严格执行航务平安操作规定,检修设备必需靠岸或停船进行,检修必需停机撤电才可以进行。 2、工作时要正确穿戴防护服,
3、操作转动机械严禁穿长衣长衫。 3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必需装有平安防护罩。 事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯,型号为TWJ500/0.35,由有资质单位于2003 年安装,且该资质单位始终担当该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位运用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时,电梯突然启动,搬运人员慌乱之中往外逃未果,致使严峻夹伤。事故现场勘查状况该电梯为杂物电梯,4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外,其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知,事故电梯轿厢入口处无机械爱护
4、装置及验证该爱护装置的电气平安装置。在机房内,检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况,均无异样;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作状况,均属正常。对限制系统的接触器、继电器、线路进行检查,主接触器、上下行接触器均无异样状况,平安回路继电器触点有稍微灼伤痕迹;对动力回路、限制回路进行排查时,发觉平安回路继电器线圈负极无接地装置,在机房内地面上发觉几只更换掉的平安继电器;对各层站入口进行检查时可见,仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故缘由 1.干脆缘由在通常状况下,产生电梯开门运行的缘由有两种,即:曳引实力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过
5、现场的检查,本领故梯不存在以上2 种状况。在机房的现场勘查中,调查人员找到了替换下的几只平安继电器,经过分辨,该平安继电器是微型继电器,而非DC-13 型用于限制直流线路的平安继电器(在 GB7588 以及JG135 中都明确指出,用于平安回路的继电器应选用DC-13,限制直流电磁铁)。现场勘查发觉,在用的非平安继电器触点有稍微灼烧痕迹。比照该台杂物梯的限制回路,可以推断当该非平安继电器因频繁动作、承受功率过大等缘由出现触点粘连状况时,虽然地下层楼厅门未关,但是平安回路也会发出错误信号,认为厅门关闭正常。这时假如有人在其余楼层触发呼梯按钮,电梯就会在开门状况下启动运行,而且该类型电梯虽然对平安
6、继电器触点分断状况有监控功能,但对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出,由于采纳非平安继电器、触点粘连是造成此次事故的缘由之一。其次,比照机房限制柜中的线路和该梯的 PLC 与平安回路电路图,发觉该梯的非平安继电器线圈负极无接地。由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作,地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作,在继电器线圈负极无接地连接的状况下,其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时,由于负极无接地,平安回路不会跳闸),致使平安回路在厅门未关的状况下发出错误信号,造成电梯开门运行。从以上的分析可以看出,该梯的电气元件配置及限制系统的某些缺陷造成了事故隐患,
7、成为导致事故发生的干脆诱导因素。 2.间接缘由 (1)电梯运用人员违反规定在运输货物时进入轿厢内,是造成事故的主观因素。 (2)从现场勘查状况看,该梯各层站入口明显位置未能严格根据要求张贴运用须知、警示标语,地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容,但不够详细。 (3)该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械爱护装置及验证其状态的电气平安装置,也是造成事故的客观因素之一。 (4)该梯的电气图上标注出平安回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V,但现场检查中发觉其采纳的是微型继电器,与图纸要求不符。电梯修理保养人员在日常修理保养工作中工作不到位,责任心不强;在关键电气元件的更换工作中,修理保养
8、单位管理缺失,没有落实修理保养工作的相关质量限制程序,没有严格履行相关的审核程序。 (5)电梯运用单位管理制度不健全,管理责任不落实,也没有特种设备的持证操作人员,对运用人员上岗前的教化培训流于形式,运用人员平安意识淡薄,缺乏相关的应急学问。事故预防对策 1.加强检测检验从该案例的缘由分析可以看出,造成事故的缘由是多方面的:既有电气元器件配置的问题,又有限制系统设计上的缺陷,还有制造、安装方面不到位的因素。就该案例而言,运用单位的违规运用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参加的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查状况看,电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。笔
9、者认为,应加强对门锁回路、平安回路的检验,特殊对线路中采纳的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到爱护等方面应赐予高度重视。 2.增加电梯限制系统的型式试验要求现行的GB7588-2003 版标准中,要求进行型式试验的平安部件有门锁、限速器、平安钳、缓冲器、上行超速爱护装置5 项。笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发觉:电梯限制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。因此,笔者建议,应当把电梯限制系统(限制柜)也作为一个平安部件,增加对电梯限制系统(限制柜)的型式试验要求,并在安装后的验收检验中要求供应该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表),以便在检验中对限制
10、系统(限制柜)比照检查,要求供应的型式试验报告必需与实物一样或者覆盖本梯。 3.加强管理在大多数状况下电梯发生伤人事故,除了设备本身的故障或缺陷外,与设备的运用单位以及修理保养单位都有着密不行分的关系。因此,对运用单位而言,应健全、完善的电梯运用管理制度,管理应到位,责任应明确;加强对运用人员的教化培训工作,强化平安意识,做到持证上岗;加强对电梯修理保养单位修理保养工作的监督力度,并要有书面的记录确认。 4.建立完善的监督机制对修理保养单位而言,应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度; 聘用持有效资质证件的人员上岗工作;定期进行技术培训和平安教化,使修理保养人员熟识所辖电梯的各种性能、
11、结构、电气结构图;完善在修理保养工作中的现场记录资料,特殊是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求;从管理制度上强化修理保养人员的工作责任心和主观能动性;对所辖修理保养人员及其工作建立完善的监督机制。 1989.6.28 (一)事故概况 1989 年6 月28 日21 时50 分左右,上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t 的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m 时,钢水包突然坠落,使其倾斜在钢包车上,且又正对着钢包车操作室,使钢水倒出7.8t 引起大火。站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状马上离开。当消防队到现场灭火后,发觉在操作室内傅某被烧伤,抢救无效
12、死亡,司机也被灼伤,干脆经济损失12 万元。 (二)事故缘由分析 1.导致钢水包坠落的缘由是卷扬机开式齿轮脱离,造成卷筒反转所致。 2.开式齿轮出现脱离的缘由是订货协议中要求按重级制设计制造,而制造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强度不足,支腿焊接质量不符合平安要求,防罩结构不尽合理,又加上制造厂在组装轴承时,未按规定仔细加油,现场安装中又未检查运转润滑状况,引起轴承损坏,致使轴承1 只支腿水平变形30mm,另1 支腿焊缝脱落,支腿支撑面板下陷9mm,使开式齿轮中心距拉开 40mm,造成大小齿轮完全脱离。 3.起重机安装后未经检验验收便投入运用,使设备有缺陷未被发觉。 4.钢包车操
13、作室只有一扇门,没有平安门。 (三)预防同类事故的措施 1.起重机安装后应按规定进行验收检验。 2.钢包车操作室应设有平安门。 3.应进行常常性的检查维护,发觉异样状况刚好处理。 1、2006 年2 月3 日,某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵,抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修理。 2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子,冲了几分钟仍未折下。 3、万某想可能是滑轮卡得太死,想让滑轮转动一下,便指挥陈某将抓斗提一下。此时龚某由于站位不合理,右脚正处于抓斗开口危急部位,抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。这是一起因无协调协作违章蛮干而造成损害的误操作事故。检修时龚某站
14、位不合理,将脚放在抓斗开合位置,万某指挥上提抓斗前没有检查人机平安状态,而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧,司机陈某没有仔细视察便起吊,在违章指挥和误操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。加强特种作业平安教化和技能培训,提倡规范化训练,提高自我爱护意识,确保检修作业中平安措施落实到位。 1、某机械厂车工孙某正在加工-批轴类零件,因为零件比较脏,孙某戴着帆布手套进行操作。 2、这批零件光滑度要求较高,为达到要求,孙某每加工完-件就要用砂布包轴用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。 3、-次打磨中,只听孙某“哇!”的大叫-声,右手套被卡盘缠绞,孙某本能地把手往回抽,但两指被拽掉,手腕骨折。因为怕脏
15、孙某戴手套操作转动设备形成习惯性违章行为,在转机中,又采纳较危急的手握砂布包轴打磨法,因长时间打磨零件多次,反复娴熟操作中慢慢掉以轻心,一不留神,戴手套握砂布的手过于靠近转动的卡盘,造成损害事故。 1、严禁戴手套操作转动设备。 2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。 3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。 1、某机床厂木型车间工人李某打算用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。 2、为精确切割曲线,操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条,锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声,李某对此不管不顾。 3、“咔!”的一声锯条崩断,飞甩出将李某脸、手等多处割伤。带锯条接头处是用火焊连接,经打磨后运用,连接处
16、要比其它部位强度低,受到拉力或磨损时是最先被损坏的部位。李某操作中为图省事,没有直线走锯,而是强行扳锯条走曲线,而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。而且这次切割,李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位,又失去锯条走偏的爱护,锯条崩断时造成飞甩伤人事故。 1、仔细遵守木工机械平安操作规程,运用带锯前必需按木料厚度调整锯条夹板爱护装置。 2、切割曲线应运用专用线锯床,在带锯床切割较大弧线尺寸时应分段直线切割,赶出圆弧,严禁别锯条走曲线切割。 3、升降式带锯条夹档装置最好采纳可调升降式带全封闭平安罩的锯条夹档装置,以免故障中锯条飞出伤人。 1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场
17、吊车更换升降钢丝绳。 2、两人装好钢丝绳后,接着调整滚筒钢丝绳排列和平衡杆。试车时卜某指挥吊车司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。 3、吊车司机黄某在操作点动升降过程中,王某见钢丝跑偏了一点,突然下意识地用手去拨钢丝绳调位。滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上,造成四指被夹多处骨折的事故。 1、王某思想麻痹,平安意识不强,机器运转中,违章用手代替工具调整钢丝绳是事故发生的干脆缘由。 2、调整时王某在滚筒位置,看不到司机,信息传递要经由卜某,检修人员与吊车司机协作不协调,卜某作为王某在详细操作中的监护人监护不力,这些是间接缘由。 1、严格执行检修作业平安操作规程,机器运转中严禁将身
18、体任何部位置于转动危急区域,严禁干脆用手代替工具调整运行中的钢丝绳。 2、加强平安管理、落实每项检修平安措施,确保检修作业中的协调协作。强化平安教化,克服习惯性违章行为。事故经过 2005 年12 月29 日中午10:50 左右,某公司田某,在打磨钻头时,砂轮片突然爆裂,飞出的砂轮片击中其左侧颈动脉,致失血过多,经医院抢救无效死亡。经调查发觉,该打磨设备属于自制简易打磨设备,转动装置简洁地固定在临时的板子上。可见该设备不是特地生产厂家的合格出厂设备,更无平安检验。这是最大的患所在。进场设备的平安性能没有保证,即使后继平安管理工作怎么做也不能从根本上变更设备的不合格。施工机具(设备)本质平安限制
19、出了问题,是这起事故留给我们的第一个教训。其次个教训就是对机具设备的管理、日常检查、维护与监督不到位。必需建立机具的管理档案,从进场登记、检查到日常检查、维护和监督记录都要进行备案。主要工作还是要在常规的大检查中把检查工作做细,刚好开出限期整改的通知单,将整改落实到人,确定时间,确定措施,事后必需进行复查监督。对于不整改的班组和个人要进行严厉的惩罚直至清退出场。同时要求作业队对于常用的工具进行每次运用前机具自检,发觉问题刚好维护保养修理,防患于未然。此外还要有针对性地制定各项操作规程并公布。要组织机务、平安、电工等部门班组制定各个机械操作岗位的操作规程并公布,张贴在各岗位旁边,让操作工人熟识该
20、规程的内容并根据规程操作。要步步抓紧加强管理。这里的管理包括几个方面,首先是上岗平安操作资格审查。其次是进场平安教化。第三是日常管理。上岗平安操作资格审查,针对技能和娴熟程度要求较高的工种,必需审查上岗人员资格证明和材料。进场平安教化包括三级平安教化和岗位平安教化。日常管理则是员工的日常行为规范和环境、职业健康平安方面和文明施工等的管理。这种管理要延长到员工的工作、生活的各个方面,包括作业区和非作业区等地方。特殊是对操作层面上的员工要加强监管力度。要进一步肃穆事故报告制度。事故发生后,如何保证报告的精确性、刚好性,如何进行应急处置,如何在最短的时间内获得最大的支持与帮助,将损失降到最低。全部这
21、些状况,都取决于事故报告制度是否健全有效落实。很多事实证明白这样一个结论:事故上报的刚好程度与事故损失亲密相关。基于这样的一个事实,各个单位都应依据国家相关规定逐级制订出严格的事故上报制度,要求各基层人员严格根据规定执行这种制度,同时确保上报渠道畅通。对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人,应赐予严厉的惩罚。这起砂轮爆飞事故给我们留下了太多的沉痛思索。这不仅仅是一次疏于防范而引发的事故。它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚至是空白。 3 1995 年3 月4 日下午2:20 分,溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1 号离心机在运行过程中解体,造成3 人死亡的重大死亡事故。事故经
22、过化工分厂磺酸车间于92 年10 月竣工投产,产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段,共四台离心机,离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。 1 号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回,该离心机属SS 型三足离心机,是用于麻纺产品脱胶用,在本厂运用时间较短,购回时经认定为九成新,当时,配套电机为一般电机,转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n 的调速电机。该离心机于94 年8 月更换了一只转鼓(现运用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已运用两年并历次修理,该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。 95 年3 月3 日上午8 时,1 号离心机调速电机限制器内保险丝烧断
23、,经电工曹小荣(经培训取证)、检查发觉主要是调速电机上测速器受潮,渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 月4 日上午于先宏(车间副主任) 指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试,史用万用表121K 测量绝缘程度,指针不动,认为可装,并装好后空试电机时发觉调速电机不转,限制器失灵,随即便换上一只新限制器,经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机,转速额定 50 一100 转/分,于上午10 时左右起先投料生产,由操作工陈百根、徐金根一组投料四次,出成品约400kg 左右,未发生异样现象,在第五次投料完毕后,即下午2:20 分左右,离心机突然解体,外套和机座、机脚向西南方向飞出,
24、离心机内衬向东北方向飞出,将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤,并把距离离心机向4 米的汲取工徐孝全同时砸伤,事故发生后,车间人员马上向厂部汇报,全厂全力救援伤者并刚好送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4:00 分抢救无效死亡,徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3 月5 日上午6:00 分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。事故缘由这起事故是由于设备老化,腐蚀严峻且设备的完好性尤其是平安性(平安系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力,因而最终解体造成3人死亡的重大事故。干脆缘由 1、1号离心机完好程度差,无法保证系统的平安运行; 转鼓与鼓底连结的不锈钢
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