三甲评审核心条款分解[定稿].docx

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1、三甲评审核心条款分解定稿 第一章至第六章评审结果 第一章至第六章基本标准 其中， 48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0% 核心条款48项 第一章 医院的公益性 一、1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。（） 评审要点：【】 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有安排和详细实施方案。 2有特地部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求，制订

2、重点扶持安排并组织实施，在 一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培育及管理帮扶。 4参加支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 二、1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（） 评审要点：【】 1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2有医院应急指挥系

3、统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3主管职能部门负责日常应急管理工作。 4有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【】符合“”，并 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2有信息报告和信息发布相关制度。 3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面， 确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【】符合“”，并 1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持

4、续改进应急管理工作。 2有新闻发言人制度，依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 三、1431开展灾难脆弱性分析，明确医院须要应对的主要突发事务及应对策略。（） 评审要点：【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 【】符合“”，并有灾难脆弱性分析报告，对突发事务可能造成的影响以及医院的承受实力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【】符合“”，并定期进行灾难脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教化。 四、1432编制各类应急预案。（） 评审要点：【】 1依据灾难脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不

5、同突发公共事务的标准操作程序。 2制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【】符合“”，并编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【】符合“”，并定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。 其次章 医院服务 五、2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，刚好救治急危重症患者（） 评审要点：【】 1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2落实首诊

6、负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到刚好救治。 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获得急救中心转送或基 层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获得病历资料，提高效率。 六、2322建立急性创伤、急

7、性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（） 评审要点：【】 1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3重点病种相关科室及医务人员熟识本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 【】符合“”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。 七、2611患者或其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务

8、。（） 评审要点：【】 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权托付人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案。 3医务人员熟知并敬重患者的合法权益。 【】符合“”，并 1患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知状况能充分理解并在病历中体现。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并持续改进有成效。 八、2711实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（） 评审要点：【】 2 1有特地部门

9、统一受理、处理投诉。 2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【】符合“”，并 1实行首诉负责制，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并持续改进有成效。 九、2712妥当处理医疗纠纷。（） 评审要点：【】 1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥当处理医疗纠纷。 2有法律顾问、律师供应相关法律支持。 3相关人员熟识流程并履行相应职责。 【】符合“”，并 1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教化。 2职能部门

10、对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并1建立发言人制度。2持续改进有成效。 第三张 患者平安 十、3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 评审要点：【】 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特别饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3相关人员熟识上述制度和流程并履行相应职责。 【】符合“”，并1各科室

11、严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 十 一、3331有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。（） 评审要点：【】 1有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。 2实施“三步平安核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 其次步：手术起先前：三

12、方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3打算切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4手术平安核查项目填写完整。 【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改

13、进措施。 【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。 3 十 二、3621严格执行“紧急值”报告制度与流程。（） 评审要点：【】 1医技部门相关人员知晓本部门“紧急值”项目及内容，能够有效识别和确认“紧急值”。 2接获紧急值报告的医护人员应完整、精确记录患者识别信息、紧急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，刚好向经治或值班医师报告，并做好记录。 3医师接获紧急值报告后应刚好追踪、处置并记录。 【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示紧急值，相关科室能够通过网络刚好向临床科室发出紧急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【】符合“”，并有网络监控功能，保障紧急值报告、处置刚好

14、、有效。 十 三、3911有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程。（） 评审要点：【】 1有医疗平安（不良）事务的报告制度与流程。 2有对员工进行不良事务报告制度的教化和培训。 3有途径便于医务人员报告医疗平安（不良）事务。 4每百张床位年报告10 件。 5医务人员对不良事务报告制度的知晓率100%。 【】符合“”，并 1有指定部门统一收集、核查医疗平安（不良）事务。 2有指定部门向相关机构上报医疗平安（不良）事务。 3对医疗平安（不良）事务有分析，实行防范措施。 4每百张床位年报告15 件。 5全院员工对不良事务报告制度的知晓率100%。 【】符合“”，并 1建立院内网络医疗平安（不

15、良）事务直报系统及数据库。 2每百张床位年报告20 件。 3持续改进平安（不良）事务报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 第四章 医疗质量平安管理和持续改进 十四、4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（） 评审要点：【】 1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2有须要授权许可的高风险诊疗技术项目的书目。 【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，依据监管状况，定期更新授权项目。 2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 十五、4352建立相应的资格许可授权

16、程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（） 评审要点：【】 1有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3申请资格许可授权，应通过考评认定，依据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【】符合“”，并主管部门履行监管职责，依据监管状况，对授权状况实施动态管理，有授权管 理的完整资料。 【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手 4 术的案例。 十六、4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（） 评审要点：【】 1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2有缩短平

17、均住院日的详细措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前打算等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【】符合“B”，并平均住院日达到限制目标。 十七、4575对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（） 评审要点：【】 1对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3有主管部门监管。 【】符

18、合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【】符合“B”，并依据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 十八、4682医院对手术科室有明确的质量与平安指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（） 评审要点：【】 1医院对手术科室有明确的质量与平安指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非安排重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的运用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2定期分析本科室手术质量与

19、平安指标的改变趋势，衡量本科室的手术治疗实力与质量水平。 【】符合“”，并依据数据分析，实行有针对性的改进措施。 【】符合“”，并各项质量与平安指标呈正向改变趋势。 十九、4683有“非安排再次手术”的监测、缘由分析、反馈、整改和限制体系。（） 评审要点：【】 1有“非安排再次手术”相关管理制度与流程。 2将限制“非安排再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3把“非安排再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4对临床手术科室医师与护理人员培训。 【】符合“”，并主管部门对“非安排再次手术”有监测、缘由分析、反馈、整改。 【】符合“”，并有效限制非安排再次手术，持续改进

20、有成效。 二 十、4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（） 评审要点：【】 1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。 2麻醉复苏室配备医护人员满意临床须要，至少有一位能独立实施麻醉的醉医师。 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备， 复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满意需求。 【】符合“”，并1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2对设施设备进 5 行定期维护。 【】符合“”，并配置符合规定要求，管理措施到位。 二十一、4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（） 评审要点：【】 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2患者在复

21、苏室内的监护结果和处理均有记录。 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5精确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并患者的监护和处理记录真实、精确、完整，病历记录完整率100%。 二十 二、4843有保证相关人员刚好参与急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（） 评审要点：【】 1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2有明确的会诊时限规定。 3相关科室与人

22、员均能知晓与遵循。 【】符合“”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【】符合“”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 二十三、4911 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（） 评审要点：【】 1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。 2信息系统有检验、影像等医技检查信息的刚好传递。 【】符合“”，并 1重症医学科每床运用面积不少于15 平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。 2有专人负责设备维护，设备、设施处于备

23、用完好状态。 3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【】符合“”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗供应刚好支持。 二十四、4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（） 评审要点：【】 1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3对入住重症医学科的患者实行疾病严峻程度评估。 4有抗菌药物运用与管理的相关规定。 5有储备药品、一次性医用耗材管理和运用的规范与流程。 6有对上述制度、职责、规范及

24、标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【】符合“”，并 1科室内有定期质量评价。 2主管部门履行监管职责。 【】符合“”，并 6 1转入转出患者与标准的符合率90%。 2抗菌药物合理运用率90%。 3疾病严峻程度评估率达100%。 二十五、41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理运用有检查、干预和改进措施。（） 评审要点：【】 1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。 3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【】符合“”，并 1有医院

25、抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2参与地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标。 【】符合“”，并 1依据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物运用强度和抗菌药物运用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物运用率20% （2）住院患者抗菌药物运用率60% 2有干预前后分析报告，体现改进效果。 二十六、41552依据指导原则结合本院实际状况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级状况。（） 评审要点：【】 1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有

26、明确的限制运用抗菌药物和特别运用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够供应抗菌药物临床应用技术支持。 3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药状况分析与对策报告，至少每6 个月一次。 【】符合“” 并1有“特别管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。 3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的运用状况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发觉问题，刚好整改。 【】符合“”，并抗菌药物合理应用状况作为院、科两级综合目标考核

27、的重要指标。 二十 七、41553落实各类手术（特殊是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（） 评审要点：【】 1手术室管理规范，仔细落实外科手术部位感染预防和限制技术指南（试行），做好感染预防限制工作。 2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 3对外科系统围术期抗菌药物的运用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【】符合“”，并类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物运用率30%。 【】符合“”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 二十 八、41554加强抗菌药物购用管理。（） 评审要点：【】 7 1医院抗菌药物

28、选购书目（包括选购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 2有特别感染患者治疗需运用本院选购书目以外抗菌药物，可以启动临时选购程序的制度与程序。 【】符合“”，并对抗菌药物购用有专项监督。 【】符合“”，并依据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。 二十九、41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事务调查、处理程序。（） 评审要点：【】 1有药品不良反应与药害事务监测报告管理的制度与程序。 2医师、药师、护士及其他医务人员相互协作对患者用药状况进行监测。重点监测非预期（新发觉）的、严峻的药物不良反应。有原始记录。 3发生严峻药品不良反应或

29、药害事务，主动进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事务进行刚好的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4将患者发生的药品不良反应照实记入病历中。 【】符合“”，并1有激励药品不良反应与药害事务报告的措施。2对严峻用药错误报告有分析，有整改措施。 【】符合“”，并建立药品不良事务报告信息平台，与医疗平安（不良）事务统一管理 三 十、41562有完善的突发事务药事管理应急预案，药学人员可娴熟执行。（） 评审要点：【】 1有完善的突发事务药事管理应急预案，组织层次清楚，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙连接，对突发事务善后工作及还原应急实力有明确规定

30、。 2有本院的突发事务医疗救治药品书目。 【】符合“”，并 1有突发事务药事管理应急预案执行培训，相关人员熟识预案流程和岗位职责，可快速协作临床抢救。 2应急药品具有可及性和质量保证。 【】符合“”，并有针对重大突发事务，大规模调集应急药品的保障方案 2022.4.8 三十 一、41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（） 评审要点：【】 1有采集血标本的流程。 2采集完成后必需核对标本标识与受血者是否相符。 3输血前，根据规定的流程检查从输血科领出血液，做到精确无误。 （1）血液发出前，必需核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 （2）按规定检查领取的血液必需与

31、输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必需附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异样现象。 4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5有相关流程的培训与教化，并有记录。 【】符合“”，并输血科与临床科室根据制度和流程要求检查落实状况，对存在问题刚好整改。 8 【】符合“”，并职能部门根据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 三十 二、41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（） 评审要点：【】 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2运用血液存放

32、环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4血袋按规定保存、销毁，有记录。 5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【】符合“”，并科室能根据制度和流程要求，检查落实状况，对存在问题刚好整改。 【】符合“”，并职能部门根据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 三十 三、41952有临床输血过程的质量管理监控

33、及效果评价的制度与流程。（） 评审要点：【】 1医院有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的平安。 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员精确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定运用输血器和协助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。 （6）输血中要监护输血过程，刚好发觉输血不良反应刚好处理。 （7）输血全过程的信息应刚好记录于病历中。 【】符合“”，并科室能根据制度和流程要求检查落实状况，对存在问题刚好整改。 【】符合“”，并职能部门根据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与

34、缺陷追踪评价，有改进成效。 三十 四、41954有限制输血严峻危害SHOT）的方案与实施状况记录。（） 评审要点：【】 1有限制输血严峻危害（SHOT）的预案，记录刚好、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应马上向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），马上停止输血，并调查其缘由。要有调查时临床刚好处理患者的规范。 （5）输血科应依据既定流程调查发生不良反应的缘由，确定是否发生了溶血性输血反应。马上查证： 1）

35、患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和试验室全部记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼视察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。假如可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做干脆抗人球蛋白试验。 （6）试验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 9 （7）输血科主任负责说明上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应主动参加解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10

36、）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2相关部门应依据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教化。 【】符合“”，并 1科室能根据制度和流程要求检查落实状况，对存在问题刚好整改。 2有职能部门对相关人员进行培训与教化后考核的记录。 3有血液输注无效的管理措施。 4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 【】符合“”，并 1相关医务人员熟识输血严峻危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 2职能部门根据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 三十 五、42032有重

37、点环节、重点人群与高危急因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有详细预防限制措施并实施。（） 评审要点：【】 1有针对重点环节、重点人群与高危急因素管理与监测安排，并落实。 2有对感染较高风险的科室与感染限制状况进行风险评估，并制定针对性的限制措施。 3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防限制的相关制度与措施，并落实。 【】符合“”，并 1科室落实自查状况及存

38、在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2主管部门对科室监测状况进行定期核查指导，对存在的问题，刚好反馈，并提出整改建议。 【】符合“”，并 1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2对重点环节、重点人群、主要部位的特别感染限制有效。 3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危急因素监测及分析，满意临床工作须要，对医院决策供应支持作用，并取得效果。 三十 六、42051有多重耐药菌医院感染限制管理规范与程序，实施监管与改进。（） 评审要点：【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和限制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和

39、防控措施。 2有对多重耐药菌限制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3依据细菌耐药性监测状况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理运用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的限制措施。 【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告刚好反馈到医务人员，并便利查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染状况的监督检查，依据监管状况实行相应改进措施。 10 【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染限制有效，抗菌药物运用合理。 2医院临床微生物试验室能满意临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模

40、式以及同源性分析的需求。 三十 七、42052有多部门共同参加的多重耐药菌管理合作机制。（） 评审要点：【】 1有临床科室、微生物试验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有详细落实方案。 2微生物室定期为临床供应耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生物试验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清晰。 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2至少每季度年向全院公

41、布一次临床常见分别细菌菌株及其药敏状况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出改变状况和感染趋势等 三十 八、42053有预防多重耐药感染措施培训。（） 评审要点：【】 对临床医护人员和微生物试验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训安排及落实措施。 【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危急因素、流行病学以及预防与限制措施等学问培训，相关资料可查询。 【】符合“”，并除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和限制有效。 三十 九、42751采纳卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（） 评审要点：【】 1对出院病

42、案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3有疾病分类与手术操作分类编码培训安排。 【】符合“”，并 1落实培训安排，供应技术支持，提升培训与教化质量。 2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的精确性进行评价、指导，提高编码质量。 【】符合“”，并 1编码员编码精确性不断提高。 2临床医师熟识疾病分类与手术操作分类。 3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 四 十、42752建立出院病案信息的查询系统。（） 评审要点：【】 1有出院病案信息的查询系统。 2病案首页内容完整、精确。 3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审供应2 年以上完整信息。 【】符合“”，并 1查询系统资料完整、功能完善。 11 （1）依据病案首页内容的随意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）依据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2能供应3 年内的完整病历首页信息。 【】符合“”，并能供应5 年内完整病案首页信息。 第五章 护理管理与质量持续改进 四十 一、5321优质护理服务落实到位。（） 评审要点：【】 1有医院优质护理服