知情同意书(科研)（推荐）.docx
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1、知情同意书(科研)（推荐） 方案版本号及日期： 知情同意书版本号及日期： XXXX知情同意书（样稿） 敬重的患者： 我们将邀请您参与一项临床探讨。本知情同意书供应给您一些信息以帮助您确定是否参与此项临床探讨。请您细致阅读，如有任何疑问请向负责该项探讨的探讨者提出。 您参与本项探讨是自愿的。本次探讨已通过中国医学科学院皮肤病医院（探讨所）医学伦理委员会审查。 假如您情愿，请细致阅读以下内容。 方案名称： 方案版本号与日期： 知情同意书版本号与日期： 探讨中心：中国医学科学院皮肤病医院 主要探讨者： 一、探讨目的 背景意义（包括国内、国外探讨进展）语言要求通俗易懂。 二、探讨过程 （包括主要探讨内
2、容、预期参与的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被安排到试验的不同组别等语言要求通俗易懂）。（例如：假如您同意参加这项探讨，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在探讨过程中我们须要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，或取组织，共需 次。您的样本仅用于 探讨。） 三、风险与不适 以抽取血标本为例：对于您来说，全部的信息将是保密的。您的样本采集将严格根据无菌要求操作，标本的采集可能会有一些特别小的风险，包括短暂的难受、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 四、受益 通过对您的标本进行检测将
3、有助于对疾病作出诊断，为您的治疗供应必要的建议，或为疾病的探讨供应有益的信息。 五、责任 作为受试者，您有以下职责：供应有关自身病史和当前身体状况的真实状况；告知探讨医生自己在本次探讨期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告知探讨医生自己在最近是否曾参加其他探讨，或目前正参加其他探讨。 方案版本号及日期： 知情同意书版本号及日期： 六、隐私问题 假如您确定参与本项探讨，您参与试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿/病理标本将以探讨编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给探讨小组以外的成员，除非获得您的许可。全部的探讨成员和探讨申办方都被要求对您的身份保
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