医疗机构效验申请书（优秀）.docx

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1、医疗机构效验申请书（优秀） 医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 额济纳旗蒙医医院（章） 法 定 代 表 人 贺西格达来 （章） （主要负责人） -登 记 号 46129487315292311A4111(医疗机构代码) 申请日期 2022年 4 月 16日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 根据卫生部卫办发2002117号关于下发的通知的有关规定填写。 3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 全部制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1

2、服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗

3、机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 16、表5 床位运用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、

4、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 2 表1 医 疗 机 构 简 况 开业日期 1983年 10月 医疗机构名称 - 46129487315292311A4111登记号（医疗机构代码） 全部制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 1 ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利

5、性（4）其他 （ 1 ）隶属关系 （1）中心属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ 5 ） 主管单位名称 额济纳旗卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 4 ）医疗机构地址 额济纳旗达来呼布镇苏泊淖尔路 电话 0483-6525236 传真0483-6525236 邮政编码 735400男女 姓名 贺西格达来 性别男女 姓名 巴日斯 性别法主诞生年月 1963年9月 专业 蒙医 诞生年月1975月2 专业 蒙医 定要代负表责职

6、务 院长 职称 副主任医师 职务 副院长 职称 副主任医师 人 人 最高学历 高校 最高学历 高校 占地 建筑 建筑面积中 面积 8000 平方米 业务用房面积 3000 平方米 面积 3199.1 平方米 资金总计 1575 万元 流淌资金 145 万元 固定资金 1430 万元 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 服务方式 编制床位数 80 实际开放床位数 24 牙科诊椅数 2 备注 3 表2-1 医疗机构诊疗科目申报表 （一） 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业 02 全科医疗科 07.06 小儿肾病专业 07.07

7、 小儿血液病专业 03.内科 07.08 小儿神经病学专业 03.01 呼吸内科专业 07.09 小儿内分泌专业 03.02 消化内科专业 07.10 小儿遗传病专业 03.03 神经内科专业 07.11 小儿免疫专业 03.04 心血管内科专业 07.12 其他 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 08.小儿外科 03.07 内分泌专业 08.01 小儿一般外科专业 03.08 免疫学专业 08.02 小儿骨科专业 03.09 变态反应专业 08.03 小儿泌尿外科专业 03.10 老年病专业 08.04 小儿胸心外科专业 03.11 其他 08.05 小儿神经外科专业 08.

8、06 其他 04.外科 04.01 一般外科专业 09.儿童保健科 04.01.01 肝脏移植项目 09.01 儿童生长发育专业 04.01.02 胰腺移植项目 09.02 儿童养分专业 04.01.03 小肠移植项目 09.03 儿童心理卫生专业 04.02 神经外科专业 09.04 儿童五官保健专业 04.03 骨科专业 09.05 儿童康复专业 04.04 泌尿外科专业 09.06 其他 04.04.01 肾脏移植项目 04.05 胸外科专业 10.眼科 04.05.01 肺脏移植项目 04.06 心脏大血管外科专业 11.耳鼻咽喉科 04.06.01 心脏移植项目 11.01 耳科专业

9、 04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业 04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业 04.09 其他 11.04 其他 05.妇产科 12.口腔科 05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业 05.02 产科专业 12.02 口腔颌面外科专业 05.03 安排生育专业 12.03 正畸专业 05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 12.05 口腔预防保健专业 05.06 其他 12.06 其他 06.妇女保健科 13.皮肤科 06.01 青春期保健专业 13.01 皮肤病专业 06.02 围产期保健专业 13.02 性传播疾病专业

10、06.03 更年期保健专业 13.03 其他 06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女养分专业 14.医疗美容科 06.06 其他 14.01 美容外科 07.儿科 14.02 美容牙科 07.01 新生儿专业 14.03 美容皮肤科 07.02 小儿传染病专业 14.04 美容中医科 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业 4 表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 （二） 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 15.精神科 31.病理科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 32.医学影像科 15.03 药物依靠专业 32.01 X线诊断专业 15.04 精神

11、康复专业 32.02 CT诊断专业 15.05 社区防治专业 32.03 磁共振成像诊断专业 15.06 临床心理专业 32.04 核医学专业 15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业 15.08 其他 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 16.传染科 32.08 神经肌肉电图专业 16.01 肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业 16.02 呼吸道传染病专业 32.10 放射治疗专业 16.03 肝炎专业 32.11 其他 16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业 50.中医科 16.06 蠕虫病专业 50.01 内科专业 16.0

12、7 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 17.结核病科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 18.地方病科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 19.肿瘤科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 20.急诊医学科 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 21.康复医学科 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业 22.运动医学科 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业 23.职业病科 50.16 急诊科专业 23.01 职业中毒专业 50.17 预防保健科专业 23.02 尘肺专业 50.18 其他 23.03 放射病

13、专业 23.04 物理因素损伤专业 51.民族医学科 23.05 职业健康监护专业 51.01 维吾尔医学 23.06 其他 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 24.临终关怀科 51.04 彝医学 51.05 傣医学 25.特种医学与军事医学科 51.06 其他 26.麻醉科 52.中西医结合科 27.难受科 30.医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生物学专业 30.03 临床化学检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 30.06 其他 5 表3-1 人 员 情 况 （一） 职工总数:62 其中卫生技术人员数:53 其他

14、技术人员数:3 行政后勤人员数:6 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 0 7 5 1 2 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 0 0 2 0 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 0 0 1 2 7 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 0 0 0 0 0 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 0 0 0 0 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 0 0 2 5 10 放射 主任技师 副主任技师

15、主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：养分师 助产士 其他技士 养分士 其他 0 0 0 0 0 0 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 0 0 0 0 副探讨员 助理探讨员 实习探讨员 研 究 员 探讨 人员 0 0 0 0 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员 0 0 0 0 6 表3-2 人 员 情 况 （二） 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 4 0 0 0 主任西医师 副主任西医

16、师 主治西医师 西医师 西医士 0 0 1 0 0 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 0 0 0 1 0 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 0 0 0 0 0 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 0 0 1 0 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 0 0 0 0 0 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 经济师 0 1 0 无职称人员 0 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 0 0 0 0 高级会计师 会 计 师 助理睬计师 会计员 财会 0 0 0 0 人员 高级职称：0 中 级 职 称

17、：1 其他人员 工 人：1 康复治疗人员：0 乡村医生：0 村卫生员：0 7 表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 0 （1）伽玛刀 0 （12）腹腔镜（手术用） 0 （2）核磁共振成像仪（MRI） 0 （13）碎石机 1 （3）全身CT 0 （14）彩色多普勒成像仪 大 2 （4）头部CT 0 （15）自动生化分析仪（10万元以上） 型 0 （5）钴-60治疗机 0 （16）血液透析机 仪 0 （6）加速器 0 （17）环氧乙烷消毒设备 器 0 （7）500mA X光机 1 （18）PET 设 0 （8）800mA X光机 0 （19）X刀 备 0 （9）1000mA 以

18、上X光机 0 （20）超高速CT（UFCT） 0 （10）r 照相机 0 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 0 美国贝克曼免疫发光仪 韩国DR 500mAX光机 IMS-972电解质分析仪 GE袖珍彩超 普 动态心电监护仪 红外线乳腺扫描仪 通 宫腔镜 牙科X线射线牙片机 设 心电图机 备 注：一般设备栏如不够，请自行另附页。 8 表5 上一年度业务工作概况 门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院 平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 19516 2002 215 206 24 2898 8760 务 出院者占用床位周转 出院者平

19、家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%） 总床日数 次 数 均住院日 （张） 量 2824 8.58 13.70 32.24 0 0 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 常常性拨款 专款 来源 423 0 289.99 0 0 0 0 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 151.70 87.5921 0 1.2761 2.1518 0 收入分类 （万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 24.54 16.9476 0 5.5 0.2824 0 收入分类 （万元）人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支 出 修理 其他 离退休

20、人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费 46.5 0 65.6 160 44.23 0 13.5 0 374.17 （万元） 112.80 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 2294.66 平均每一出院者住院医疗费（元） 167.39 出院者平均每天住院医疗费（元） 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 门诊病人管理 计算机 应 用 病房医嘱管理 药品管理 养分膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 9 表6 提交文件、证件及上级主管部门看法、校验人员看法 医疗机构执业许可证（副本） 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申 同意申请。 请校验看法 法定代表人

21、签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日 上级主管部 门签署看法 负责人签字: (公章) 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局看法 负责人签字: (公章) 年 月 日 审查（调查核实） 人员看法 签字： 年 月 日 10 表7 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓缘由： 1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、运用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、

22、医疗质量和医疗平安等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假状况 12、其他： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 校验科室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 11 表8 核 准 校 验 事 项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 全部制形式： 分类性质： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： 12 13

23、 表9 医疗机构校验归档、公告状况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ： 日期： 登记文件 证件、资料 归档状况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登状况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 16 医疗机构效验申请书（优秀） 医疗机构效验总结 医疗机构申请书 医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 医疗机构变更申请书 医疗机构换证申请书 医疗机构换证申请书 设置医疗机构申请书 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第18页 共18页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页