呼吸机撤机(课件).docx

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1、呼吸机撤机(课件) 呼吸机的撤机(课件) 机械通气是针对各种形式的呼吸衰竭患者的支持治疗。尽管机械通气得到了广泛的运用和明显的好处，但这并不是没有风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎，气压伤，气管损伤和肌肉骨骼退化的风险。同时，脱机延迟与发病率，死亡率风险增加有关，并导致住院时间延长。 对于大多数患者（73），从机械通气中撤机是一个简洁干脆的过程。这通常须要在第一次自发呼吸试验通过后拔管。其余 30的患者对 ICU 医师构成挑战。患有慢性堵塞性和限制性肺部疾病，心力衰竭，神经肌肉疾病等潜在缘由的患者通常会出现困难。在我们的探讨中，我们回顾了胜利脱机的最常见障碍以及各种拔管打算状况评估工具

2、。 病因学 呼吸功能不全是最常见的使病人脱离呼吸机失败的机制。从最简洁的形式来看，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。 通气量降低 机械通气时间的延长，尤其是在采纳被动通气的状况下，可能会导致膈肌无力和萎缩。导致呼吸肌无力的其他因素包括过量运用类固醇，冷静剂和肌松剂，重症肌病，与脓毒症，养分不良和行动不便相关的全身性炎症反应。全部这些因素都是 ICU 患者人群固有的。他们共同将患者困在一个恶性循环中，在这种恶性循环中，更多的虚弱导致脱机的难度更大，导致ICU 的住院时间延长等等。 心血管功能不全 心力衰竭是可使呼吸机脱机的过程加重的另一个危急因素。从机械通气到自发呼吸的过程中会发生重要的生理

3、改变。最值得留意的是胸腔内正压的丢失。这导致静脉回到右心室的增加，以及前负荷和后负荷的增加。这在 ICU 患者人群中尤为重要，他们中大多数人的体液平衡程度各异。心脏工作量的增加会增加冠心病患者的心肌需氧量并加速缺血。 评价 检查打算好退出机械通气 尽管已知与延长机械通气有关的危害，但很多患者不必要的插管时间比须要的时间长。这种相识源于这样的事实，即意外自行拔管的患者有31-78的再次插管风险。这意味着相同的患者群体有胜利脱机机械通气的机会为 22-69。即使是最有阅历的临床医生也可能低估了患者打算呼吸机脱机的可能性。 因此，主要的重症监护学会剧烈激励实施每日冷静措施和自发呼吸试验的方案。但是，

4、在考虑对患者进行呼吸机脱机之前，以下问题是特别值得考虑的，以确保最大程度地胜利进行呼吸机脱机： 导致机械通气的疾病过程是否得到解决或改善？ 患者的血液动力学稳定吗？没有休克或须要升压治疗或严峻心律不齐 患者是否氧合足够？（吸氧分数小于 50和/或 PEEP 要求较低） 患者是否足够醒悟和沟通？（无脑病，躁动或精神状态明显变更） 请留意，以上任何参数的存在都不能保证脱机失败。相反也成立。由于临床推断有时可能会高估或低估患者的打算程度，因此须要实行客观措施。志向状况下，这些指数应当易于测量并且广泛适用。 一些建议的指标与通气参数干脆相关，例如分钟通气量（VE）或肺活量（VC）。其他指数与氧气需求程

5、度相关，例如动脉与肺泡氧的比率（PaO2/ PAO2），动脉氧与吸入氧的比例的比率（PaO2/FiO2）或肺泡-动脉氧梯度（Aa 梯度）。此外，某些参数还会检查呼吸肌的力气，例如最大吸气压力（MIP）。 测试的指标许多，有时不单一，是综合指标导致脱机失败。上述测试的性能存在很大程度的可变性，其预料值远未达到最佳。缘由是这些指标只测量呼吸功能的一个方面，而脱机过程是困难和多因素的。 快速浅呼吸指数（ RSBI） ） 最初定义为呼吸频率（f）与潮气量（VT）之比，最初由 Yang 和 Tobin 11011 描述。在他们的试验中，他们发觉 RSBI <105 与脱机胜利相关，而评分>

6、105 与脱机失败相关。报告的敏感性，特异性，阳性预料值和阴性预料值分别为 101，64，78和 95。自从最初的描述以来，他们的结果在随后的多个试验中得到了证明，并且其测试获得了广泛的认可并被应用到ICU 的呼吸机撤机拔管方案中。志向状况下，该测试在患者处于最小压力支持通气的状况下进行 30 分钟（PSV）和/或较小的 PEEP 值。 治疗/ / 管理 自发性呼吸试验（SBT） 应每天评估患者是否打算戒断机械通气。试验通常是 ICU 呼吸机释放规程的一部分，通常在患者满意很多上述标准后起先。 应在患者处于冷静状态，运用最小的呼吸机支撑（压力支撑通气 PSV为 5-8 mmHg 或更小和/或少

7、量 PEEP）下进行试验。有一些数据建议运用零PSV 和零 PEEP（称为 ZEEP）试验），这好像与呼吸机胜利脱机的机会更高有关。 为使自发呼吸试验胜利，患者应能够呼吸至少 30 分钟而无血流淌力学紊乱的迹象（呼吸频率<35，血压无明显上升或下降，血氧饱和度> 90），并且没有苦痛或焦虑的迹象。通常将自发性呼吸试验与打算就绪指数（例如，在每个试验的起先和结束时计算出的 RSBI）相结合。须要考虑的其他因素包括呼吸道分泌物，咳嗽反应以及保持足够的醒悟的实力。胜利的试验之后通常进行漏气测试，气管插管的撤离及机械通气的中断。漏气测试旨在确保在气囊放气后气管导管四周有足够的气体泄漏。这样

8、可确保呼吸道通畅，而不会出现明显的喉头水肿。无法满意上述一个或多个参数通常与脱机失败和再次插管的机会更高有关。这些患者应以适当的冷静措施放回到舒适，可控的状态。应当进行细致的检查以检查胜利脱机过程的潜在障碍。 值得一提的是，临床医生的推断是考虑拔管时的重要考虑因素。有阅历的临床医生通常能够将全部数据组合在一起，并查看脱机参数明显失败的状况。 拔管至无创通气（ NIV） ） 尽管以前认为这是一次失败的脱机尝试，但目前已获得美国胸科医师学院（CHEST）和美国胸科协会（ATS）的认可，以使患者拔管以进行预防性无创通气。多项探讨将拔管与 NIV 相关联，以缩短 ICU 住院时间和短期死亡率。应考虑进行此类干预的患者包括高风险插管患者，包括反复发作 SBT失败的患者，晚期 COPD 或 CHF 患者，高碳酸血症患者和 65 岁以上的患者。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页