骨一科医院等级评审科室工作汇报.docx

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1、骨一科医院等级评审科室工作汇报 三级医院评审科室自评工作总结 骨一科 天津市宝坻区人民医院于2022年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的驾驭医疗/护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者供应医疗服务。 为此，科室先后2次召开专题会议，特地探讨三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习三级综合医院评审标准（2022年版）1-6章的169款

2、标准，逐条剖析。详细工作、整改措施及存在的问题如下： 一、在医院自查评审阶段的重点工作 1、2022年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，仔细学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。 第1-2章共16款标准-吕守正负责，刘英春帮助 第3章共22款标准-吕守正、黄建新负责，张政帮助 第4章共78款标准-李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌帮助 第5章共39款标准-王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜帮助 第6章共14款标准-吴树文负责、殷春芳帮助 第1-6章中须

3、要科室职工驾驭/熟识/知晓的相关制度、规范及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。 2、2022年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，具体部署每一款标准须要进行的工作，并予以落实。2022年5月4-5日，在第一轮评审结束后，科室集中学习医院反馈的结果，并进行总结及整改。2022年8月30-31日，科室集中学习其次次内部评审的结果， 并进行总结及整改。 3、科室定期组织医疗质量及平安管理组会议，探讨探讨科室医疗质量及平安管理等的相关问题。对发觉的问题刚好制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成状况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医

4、疗文书书写，核心制度的落实状况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的运用等状况，根据PDCA模式。每次对检查出的问题分析缘由、制定整改措施、仔细执行整改措施并进行检查，做好记录。 4、加强医疗核心制度执行状况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面赐予相当的重视。通过科室加强质量和平安管理，能够对全部的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、珍贵器材、药品的应用完全知晓。 5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事务发生。 6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事务的发生。 7、科室内有不良事务上报的制度及流程，全科员工严

5、格遵守，不良事务的漏报率为0%。 8、加强科室质量与平安管理，各小组仔细履行职责，在科主任的带领下，有具体的工作安排及活动记录，科室质量与平安水平持续改进，成效明显。 9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权运用等状况出现。 10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。 11、手卫生相关学问员工知晓率100%，已达到依从性达100%。 12、对须要输血的患者

6、，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录具体完整。 13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在惊慌的进行，全科职工增加依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。 14、严格执行临床路径管理方法，依照临床诊疗指南（骨科分册）、临床技术操作规范（骨科分册）的标准指导临床工作，全部患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满足度逐年提高。 15、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，刚好完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的状况

7、出现，出院病例能按规定刚好送达病例管理部门。 16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要留意;交待要清晰;检查要细致;记录要完整; 制度要严格;技术要娴熟;操作要规范;诊疗要到位。 二、自查自评发觉的问题，提出的整改安排与措施和持续改进的成效 1、少数新员工对停水、停电、突发事务的应急预案驾驭不娴熟，经加强对新员工相关方面的学习后，能娴熟驾驭相关的应急预案。 2、对出院患者的健康教化、预约随访、提高患者健康学问水平、康复熬炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本市的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康学问水平明显提高，能很好的协作医生进行康复熬炼。对非本

8、市患者，由于出院后回原籍康复养息，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。 3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的状况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对须要进行的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，削减了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满足度。 4、存在院内会诊不刚好的状况，间接增加了邀请会诊科室的医患冲突，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前达到了

9、一般会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。 5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，须要定期更新。依据学科发展和本院实际状况，科室组织人 员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采纳新制定规范治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。 6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量限制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光

10、机检查阳性率、急危重症抢救胜利率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床运用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满足度等。目前能够定期分析各项指标的改变趋势，根据PDCA模式进行总结、改进。 7、存在科室核心制度落实不到位的状况，尤其是疑难病例探讨制度、危重病例探讨制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救状况，口头下达医嘱的状况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救状况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情改变及治疗效果。对进行术

11、前探讨的病人，依据术中所见、手术方案的变更、术后病情改变，总结探讨中未考虑到的方面，进行分析和总结，并进行相关专业学问的学习，在今后的工作持续改进术前探讨的质量。 8、科室员工都能知晓患者十个平安目标，但在详细诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生规范、激励患者参加医疗平安等方面，科室管理小组加强对十个平安目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。 9、对患者病情评估落实状况不能达到100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内容的一部分，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者供应同质化服务。 10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除

12、及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监督与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、平安指标（并发症与患者平安）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文件。 11、缺乏对激素类药物的用药评价状况，无应用激素类药物的分级管理。加 强对激素类药物运用指南/规范的学习，严格驾驭激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做到合理应用。 12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例探讨制度及危重病例探讨制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病

13、例探讨记录及危重病例探讨记录。 13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房，分析其住院时间长的缘由，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改进。 14、缺乏对非安排再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非安排再次手术”的相关制度及流程，对科室内全部相关的病人进行登记，并行不良事务上报，仔细分析术前打算、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似事务的发生率。 三、目前仍存在的问题 1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响

14、力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。 2、目前药品供应部门存在供货不刚好、断药的状况，药品书目的更新不能刚好通知临床科室，如706代血浆等，应刚好与药剂科进行沟通。 3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。 4、病区环境的管理混乱，在南楼及北楼病区的门口常常有许多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。 5、科室人员编制少，临床工作任务繁重，临床医师外出学习及进修机会极少，不利于学科建设及科室梯队人才培育。 骨一科医院等级评审科室工作汇报 医院等级评审科室工作汇报 医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 轨道工程监督一科科室工作汇报材料 医院等级评审工作汇报42996443 骨一科复审状况汇报 给医院骨一科感谢信 骨一科工作安排 骨一科工作总结 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页