三级精神病医院评审标准(版).docx

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1、三级精神病医院评审标准(版) 附件2 三级精神病医院评审标准（2022年版） 为全面推动深化医药卫生体制改革，主动稳妥推动公立精神病医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务实力，满意人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作阅历的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者平安、公共精神卫

2、生服务、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和以精神科急危状况处臵为主的临床路径等工作落实状况。同时，针对群众关切的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实状况，以及医院的学科建设和人才培育状况、辐射带动作用等。促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准在借鉴三级综合医院评审标准（2022年版）框 1 架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。 本标准共7章62节，设臵332条评价标准与监测指标。 第一章至第六章共59节316条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为

3、医院自我评价与改进之用。 第七章共3节16条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照运用。 特殊说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本其次版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 2 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，规模相宜。 （二）医院有担当服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队

4、与处臵实力，可供应24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。 （三）重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能担当本省（区、市）精神专科临床质量限制任务。 （四）医技科室设臵及开展项目、人员梯队与技术实力满意医院业务须要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。 （五）精神疾病预防限制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术实力满意国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培育和业务指导工作须要。 二、医院内部管理机制科学规范 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）根据规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落

5、实，做好培训基地建设。 （三）将推动诊疗规范、临床路径管理和单病种质量限制 3 作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）依据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，供应持续的随访服务。 （五）根据国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理运用。 三、担当公共精神卫生服务以及政府支配的其他指令性任务 （一）将对口支援下级精神卫朝气构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。 （二）担当政府安排的为社区、农村培育人才的指令

6、性任务，制定相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。 （三）履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教化，担当三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。 （四）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度、联络会诊制度及相关服务流程。 （五）依据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。 4 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥，担当突发公共事务和重大灾难事故的心理救济、心理干预等任务。 （二）加强领导，成立

7、医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院须要应对的主要突发事务策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应实力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 五、临床精神医学教化 （一）教学师资、设备设施符合医学院校教化的要求。 （二）担当本科及以上医学生的精神医学教学任务。 （三）担当住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。 （四）开展接着医学教化工作。 （五）指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广相宜

8、卫生技术。 六、科研及其成果 （一）有激励医务人员参加科研工作的制度和方法，并提 5 供适当的经费、条件与设施。 （二）担当各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的探讨工作，并取得成效。 （三）医院有将探讨成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并根据药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 其次章 医院服务 一、预约诊疗服务 （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务。 二、门

9、诊流程管理 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与流程。 （二）公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属（监护人）。供应询问 6 服务，帮助患者有效就诊。 （三）依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和协助科室之间协调协作。 （四）建立精神科亚专科门诊及分诊制度，对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。 （五）有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和安排政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 三、急诊绿色通道管理 （一）急诊科设臵符合急诊科建设与管理指南（

10、试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满意急诊绿色通道要求，实行724小时服务。 （二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，刚好救治急危重症患者。 （三）依据重大突发事务应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 四、住院、转诊服务流程管理 （一）依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，便利患者。 （二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并刚好办理入院手续。 （三）加强转诊患者的交接管理，刚好传递患者病历与相 7 关信息，为患者供应连续医疗服务。 （四）加强出院患者及其家属（监护人）

11、的健康教化和随访预约管理，提高患者和家属（监护人）健康学问水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 五、基本医疗保障服务管理 （一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，削减患者医药费用预付，便利患者就医。 （二）公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。 （三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者或其家属（监护人）知情同意。 六、患者的合法权益 （一）医院有相关制度敬重患者自主权和选择权、保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。 （二）应当向患者或其家属（监护人）说明病情及治疗方式、特别治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录并有患者或其家属

12、（监护人）签字。 （三）对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施以及知情同意和隐私爱护方面的培训，工作人员严格按程序履行相关手续。 （四）明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得相宜的治疗和平安爱护，并有治疗经过的记录。 8 （五）实行有效的住院环境改善与风险限制策略，削减住院期间约束和隔离等措施的运用率。 （六）开展试验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者或其家属（监护人）书面同意。 （七）爱护患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。 （八）医院伦理委员会有爱护患者合法权益相关的各项制度，并对执行

13、状况进行监督、审核。 七、投诉管理 （一）实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，刚好处理并答复投诉人。 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 （三）依据患方和有关方面的投诉，持续改进医疗服务。 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。 八、就诊环境管理 （一）为患者供应就诊接待、引导、询问服务。 （二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 （三）就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。 9 （四）有爱护患者的隐私设施和管理措施

14、。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2022年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确定。 （六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 第三章 医患平安 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创诊疗活动和精神科特别诊疗活动（如：无抽搐电休克治疗等）前，管床医师必需亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。 （四）完善关键流程（门急诊、病

15、房、协助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，建全转送交接登记制度。 （五）运用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是无抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言沟通障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特别患者有识别 10 标记（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。 二、确立在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救须要下达临时医嘱时，应严格根据临时医嘱制度执行。必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行

16、时双人核查；事后刚好补记。 （三）接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必需规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可供应医师运用。 三、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求 （一）根据手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、实施必要手术前的外科洗手操作规程等）。 四、特别药物的管理，提高用药平安 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与运用要求；严格执行麻醉药品、精神药品

17、、放射性药 11 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别管理药品的运用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 五、临床“紧急值”报告制度 （一）依据医院实际状况确定“紧急值”项目，建立“紧急值”评价制度。 （二）有临床“紧急值”报告制度与流程。 六、防范与削减患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事务发生 （一）评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要主动告知上述危急，实行措施防止意外事务的发生。 （二）有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事务的报告制度、处

18、理预案与工作流程。 （三）有防范和处臵精神科常见意外事务的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。 七、防范与削减患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 12 八、妥当处理医疗平安（不良）事务 （一）有报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，激励不良事务呈报。 （三）将平安信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大担心全事务要有根本缘由分析。 九、患者或家属（监护人）参加医疗平安 （一）针对患者疾病诊疗，为患者或其家属（监护

19、人）供应相关的健康学问教化，帮助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）主动邀请患者或其家属（监护人）参加医疗平安活动，如身份识别、实行约束隔离等爱护性措施、药物运用等。 （三）主动邀请患者家属（监护人）参加防止非医疗因素对患者造成损害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。 第四章 医疗质量平安管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 （一）有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者平安管理方案，定期专题探讨医院质量和平安管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 13 （二）有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量

20、与平安管理委员会、医疗质量与平安管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期探讨医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策供应支持。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨看法”，强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训与考核。 （四）建立医疗风险防范确保患者平安的机制，根据规定报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （五）医院、职能部门、各临床与医技科

21、室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过相宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 （六）定期进行全员医疗质量和平安教化，坚固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的参加实力。 （七）建立医疗质量限制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果供应依据。 14 （八）医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”相宜性检查与评价，根据评价结果进行持续改进。 三、医疗技术管理 （一）医院供应与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊

22、疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用平安、有效。 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理方法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术根据规定报批。 （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉并降低医疗技术风险。 （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，根据规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分敬重患者或其家属（监护人）的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。 （五）对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期

23、进行技术实力与质量绩效的评价。 （六）建立精神科特别伦理与法律相关问题探讨机制并有 15 效实施；对院内医生和护士进行精神医学伦理与法律相关教化培训。 四、精神科临床路径管理与持续改进 （一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 （二）依据本院医疗资源状况，以精神科急危状况处臵为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行1-2种精神科疾病的临床路径。 （三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用

24、与变异状况。 （四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 （五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满足度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 （六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、牢靠、刚好。 16 五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进 （一）由具有法定资质的医师和护理人员根据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供应规范的同质化服务。 （二）依据现有医疗资源，根据精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病

25、的诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。 （三）有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质运用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，依据评估结果实行恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。 （四）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）安排或方案的相宜性，并记入病历。 （五）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 （六）依据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续服务安排、供应规范的出院医嘱和康复指导看法，并与后续服务机构（如：下

26、级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务安排。 （七）出院时假如有多种抗精神病药物联合运用，应当有适当的指征和评估记录。 17 （八）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进 （一）科室和诊疗科目设臵符合卫生行政部门规定，并在医院规定的服务范围。 （二）由具有法定资质的医师和护理人员根据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供应规范的同质化服务。 （三）依据现有医疗资源，根

27、据精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。 （四）有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质运用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，依据评估结果实行恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。 （五）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过120天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 （六）进行康复治疗必要性的评价，并赐予规范的指导；记录康复治疗过程，评估治疗效果。 （七）向患者及其家属（监护人）充分说明住院治疗和院内康复安排，激励其主动参加康复治疗。 18 （八）用制度与程序管理院

28、内、院外会诊，明确院内会诊任务，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 （九）为出院患者供应规范的出院医嘱和康复指导看法及预约复诊。 （十）出院时假如有多种抗精神病药物联合运用，应当有适当的指征和评估记录。 （十一）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 七、急诊管理与持续改进 （一）合理配臵急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （二）落实

29、首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，刚好救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 （四）建立精神药物中毒、严峻暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服 19 务。 （五）开展精神科急救技术操作规程的培训，实行合格上岗制度。 （六）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员能用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 八、儿少精神科诊疗管理与持续改进 （一）由具有法定资质的医师、护理人员

30、、心理和社会工作者等，根据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供应规范的同质化服务。 （二）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）安排或方案的相宜性，并记入病历。 （三）依据现有医疗资源，根据儿少精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，与患儿监护人亲密沟通。规范书写医疗文件。 （四）创建符合儿少心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的儿少病房、活动室、抢救室，合理配臵设备设施，培训相关人员。 （五）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 20 （六）依据患儿病

31、情及出院前状况，制定出院后持续服务安排、供应规范的出院医嘱和康复指导看法，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务安排。 （七）出院时假如有多种抗精神病药物联合运用，应当有适当的指征和评估记录。 （八）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 九、老年精神科诊疗管理与持续改进 （一）由具有法定资质的医师、护士、协助护理人员等，根据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供应规范的同质化服务。 （二）由高

32、级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）安排或方案的相宜性，并记入病历。 （三）依据现有医疗资源，根据老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。 （四）创建符合老年精神病患者生理和心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的老年病房、活动室、抢救室。 （五）合理配臵抢救设备。有创诊疗操作符合手术诊疗管 21 理规定。可完成心肺复苏、腰穿等技术操作。培训相关人员。 （六）用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教化。 （七）依据患者病情及出院前状况

33、，制定出院后持续服务安排、供应规范的出院医嘱和康复指导看法，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务安排。 （八）出院时假如有多种抗精神病药物联合运用，应当有适当的指征和评估记录。 （九）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十、临床心理学（包括开放病区）诊疗管理与持续改进 （一）对医师、心理治疗师、护理人员和心理测量技术人员实行资格、技术实力准入管理；科室布局、设备设施、专业人员配臵符合医疗机构

34、临床心理科门诊基本标准（试行）的要求。 （二）建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善，相关人员熟知并遵循诊疗规范供应同质化服务，规范书写诊疗文件；出具心理测量报告刚好、精确、规范，严格审核制度。 22 （三）有完善的开放病房管理和平安保障、知情同意、会诊转诊制度，严格驾驭收治和转诊适应证。 （四）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 （五）为出院患者供应规范的出院医嘱和心理健康指导看法及预约复诊。 （六）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制

35、度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十一、药物依靠诊疗管理与持续改进 （一）具有经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的医疗机构执业许可证。有预防医务人员执业暴露的工作方案和详细措施。 （二）机构人员配臵满意服务须要，由具有法定资质的医师和护士根据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供应规范的同质化服务。 （三）机构设备配臵满意服务须要，具有供氧装备、人工呼吸急救复苏球、电动吸引器、必要的消毒设施、心电监护仪、洗胃机、必备的抢救药品和设施。 （四）业务负责人应有从事戒毒医疗3年以上工作经验， 23 并应具备相应的心理卫生专业学

36、问。 （五）封闭式管理的戒毒治疗病区至少应当配备4名具有合法上岗资质的保安人员。 （六）有省级以上卫生行政部门组织制定或认可的医疗护理技术操作规程，以及针对戒毒治疗、麻醉药品和精神药品管理运用的规章制度。 （七）对戒毒人员实行多种康复措施，包括心理康复、行为矫正、社会功能复原等，并开展出院后的随访工作，监测复吸率。 （八）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十二、公共精神卫生服务管理与持续改进 （一）精神卫生预防和社区防治服务技术管理和指导部门设臵合理

37、，岗位职责明确；设备设施和人员配臵符合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。 （二）建立精神卫生预防和社区防治工作质量限制组织。有质量限制方案和安排；方案和安排有定期评估和修正。 （三）有专项工作经费，有专职或者兼职人员与社区连接，指导和帮助对社区精神疾病患者的管理与治疗。 24 （四）有对社区服务进行督导的安排、程序、标准和督导反馈，提出的看法及整改措施。 （五）有社区精防人员培训安排和家属或患者健康教化安排，并在防治工作中遵照执行。 （六）组建有社区应急医疗处臵组、突发公共卫生事务或灾后心理救济和心理危机干预队伍，设立有应急医疗处臵专用电话。有及工作方案并定

38、期开展演练。 （七）有公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。 十三、司法精神医学服务管理与持续改进 （一）执行司法鉴定相关法律、法规、规章和规范。具有机构和人员法定资质。在登记核准的项目范围内开展业务工作；有实力评价机制。 （二）设备设施符合基本配臵标准，收费和文书书写符合司法部相关管理规范。 （三）执行精神疾病司法鉴定技术标准和操作规范，实行质量限制、定期质量评价。 （四）有完善的司法鉴定内部管理制度、流程与持续质量改进的制度，有检查、评估、责任追究和改进措施。 十四、药事和药物运用管理与持续改进 （一）医

39、院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符 25 合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 （二）加强药剂管理，规范选购、储存、调剂，有效限制药品质量，保障药品供应。 （三）执行处方管理方法，开展处方点评，促进合理用药。 （四）医师、药师根据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理运用基本药物，并有相应监督考评机制。 （五）医师、药师、护理人员根据抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则等要求，分级运用药品，并有监督机制。 （六）有药物平安性监测管理制度，视察用药过程，监测用药效果，根据规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。 （七）配

40、备临床药师，参加临床药物治疗，供应用药询问服务，促进合理用药。 （八）科主任与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。 26 十五、临床检验管理与持续改进 （一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室管理方法，服务项目满意临床诊疗须要，能够供应24小时急诊检验服务。 （二）有试验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 （三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量限制活动，解读检验结果。 （四）检验报告刚好、精确、规范，严格审

41、核制度。 （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果精确合法。 （六）为临床医师供应合理运用试验室信息的服务。 （七）科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检验项目根据规定进行比对和质量限制。 十六、医学影像管理与持续改进 （一）医学影像（一般放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满意临床诊疗须要，供应24小时急诊影像服务。 （二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，供应规范服务，爱护患者隐私，实行质

42、量限制，定期进行图像质量评价。 27 （三）供应规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 （四）有医学影像设备定期检测制度、环境爱护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 （五）科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，根据规定开展质量限制活动，并有记录。 十七、医院感染管理与持续改进 （一）有医院感染管理组织，医院感染限制活动符合医院感染管理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 （二）开展医院感染防控学问的培训与教

43、化。 （三）根据医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标管理，限制并降低医院感染风险。 （四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （五）有多重耐药菌（MDR）医院感染限制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 （六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理运用抗菌药物。 （七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供 28 应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确运用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 （八）医院感染管理组织要监测医院感染危急因素、医院感染率及其改变趋势；依据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其改变趋势改进诊疗流程；将医院感染状况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 十八、临床养分管理与持续改进 （一）养分科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床养分工作，执行食品平安法相关法律法规。 （二）有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者供