涉水产品评审申报材料目录.doc

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1、洛洛阳阳市市公公共共场场所所卫卫生生许许可可证证申申请请表表申申 请请 单单 位位 申申 请请 日日 期期 洛阳市卫生健康委员会制洛阳市卫生健康委员会制申请单位申请单位经济性质经济性质单单 位位 负负 责责 人人法法人人及及法法人人代代表表单单 位位 地地 址址电话电话职工人数职工人数应体检人数应体检人数固定资产固定资产( (万元万元) )使用面积使用面积竣竣工工验验收收认认可可书书号号原原卫卫生生许许可可证证号号申请许可项目申请许可项目: :申报材料及保密要求：申报材料及保密要求：编号编号材料名称材料名称页数页数卫生设施：卫生设施： 、一、房屋构成：一、房屋构成：二、空二、空调调通通风设备风

2、设备： ：三、公共用具及消毒三、公共用具及消毒设设施施主管部门意见：主管部门意见：（公章）年年 月月 日日收到申请书日期：收到申请书日期：年年 月月 日日卫生监督人员卫生监督人员: :经办监督员意见：经办监督员意见：卫生监督人员：卫生监督人员： 年年 月月 日日 卫生监督机构意见：卫生监督机构意见：（公章）负责人（签名）：负责人（签名）： 年年 月月 日日发证日期：发证日期： 年年 月月 日日证证 号：号： 卫卫 字字 第第 号号有效期限：有效期限： 年年 月月 日至日至 年年 月月 日日备注：备注：填填 写写 说说 明明一、本书由申请者填写后交指定卫生行政部门。二、填写时要用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。三、申请许可项目填写申请生产经营范围和种类。