地质灾害防治工程常用表格.docx

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1、地质灾害防治工程常用表格 地质灾难防治工程常用表 1、施工组织设计审批表 2、工程测量成果报审单 3、工程测量记录 4、进场设备报审表 5、进场材料检验报审单 6、工程主材报审汇总表 7、单位工程开工申请书 8 分部（分项）工程开工申请书 9、工程复工申请书 10、工程事故报告单 11、工程变更申请报告 12、合同工程项目延长工期申报表 13、工程索赔申报表 14、施工现场会签单 15、施工影响签证表 16、工程测量交桩签证单 17、监理通知书回复单 、 、 施工组织设计审批表 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 现报上 工程的施工组织设计（见附件），请 予以审查和批准。 承包单位：（公

2、章） 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位审批看法 同意 修改后再报 不同意 （以下写出详细看法） 监理单位：（公章） 项目监理负责人： 总监理工程师（或总监代表）： 日期： 年 月 日 业主单位审核看法 业主单位：（公章） 核准人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，送业主单位审定。审定后由监理单位退承包单位一份。 工程测量成果报审单 工程名称 合同号 NO：施 承包单位报送记录 致监理单位： 依据合同要求，我单位已完成 的测量工作，施测成果阅历收合格，特报审批。 承包单位：（公章） 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 工程部位 和编号 测量

3、 单位 施测项目 地形测量 限制测量 施工测量 变形测量 剖面测量 收方测量 施测内容 测量说明 承包单位复检记录 复检人： 复检日期： 年 月 日 报送附件记录 1. 2. 3. 4. 5. 6. 监理单位审签看法 结论：合格 订正差错后合格 订正差错后再报 监理单位：（公章） 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送业主单位一份。 工程测量记录 承包单位 合同号 NO：施 工程名称 图纸编号 工程部位 测量项目 运用仪器 测量单位 坐标依据 施测日期 施测人 高程依据 复测日期 复测人 气象条件 复测及检测人 中误差 测量负责人 测量示意图 测量成

4、果 测量点号 坐 标 高 程 备 注 X Y Z 说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。 进场设备报审表 工程名称 合同号 NO：施 承包单位报送记录 致监理单位： 下列设备已按合同规定进场，并安排投入 工程运用，请你查验签证，准予运用。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 序号 设备名称 规格型号 数 量 进场 日期 技术 状况 拟用工程项目 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位看法 1. 准予进场运用的设备； 2. 更换后再报的设备； 3. 还需补充的设备； 4. 监理单位： 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一

5、份，送业主单位一份。 表 1-7 进场材料检验报审单 承包单位 合同号 NO：施 工程名称 工程 施工时段 材料记录 材料名称 规格 数量 产地或厂家 合格证编号 出厂编号 材料外观 进场日期 检查日期 运用部位 归档编号 储存状况 储存地点或库号 抽检方式 抽样数量 主要质量检测指标 试验项目编码 试验项目 规定值 试验值 试验结论 承包单位填报记录 经自检合格并审核无误，申报进场运用。 填报人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位看法 审签人： 日期： 年 月 日 附件书目 1， 准予进场运用的设备； 3， 2， 更换后再报的设备； 4， 说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单

6、位一份，送业主单位一份。 工程主材报审汇总表 工程名称： 承包单位： 合同号： NO：施 序号 材料名称 规格 单位 申报数量 运用工程部位或单元工程名称 设计工程量或材料用量 消耗定额或损耗率 监理确认量 说明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 承包单位填报人： 承包单位负责人： 监理单位审核人： 填报日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 项目工程开工申请书 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 鉴于申报 工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本工程开

7、工，安排开工日期为 年 月 日，请审批。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 承包单位申报记录 申请开工单位名称及编码 安排工程 安排首批开工部分工程项目名称及编码 附件书目 施工组织设计 限制性施工进度安排 施工设备表 施工组织及人员安排 监理单位签批记录 开工指令于申报文件通过审议后转文发送。 监理单位：（公章） 签批人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 分部（分项）工程开工申请书 工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称 单位工程批文编号 申请开工分部（分项）工程及编码 工程部位 申请开工日期 年 月 日 安排工期

8、 年 月 日至年 月 日 施工打算工作检查记录 序号 检 查 内 容 检查结果 1 设计文件、施工技术及措施、施工交底记录 2 施工平安、工程管理和质量保证措施 3 主要设备机具的到位状况 4 劳动组织及人员组合支配完成状况 5 建筑材料、成品或半成品报检合格状况 6 水、电、风等必要的协助生产设施就绪状况 7 场地平整、交通、通讯、临时设施和打算工程就绪状况 8 测量复核记录 9 10 11 附件书目 分部（分项）工程施工措施安排 分部（分项）工程施工措施安排 承包单位申报记录 本工程开工条件已经具备，施工打算已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期：

9、 年 月 日 监理单位审签看法 监理单位：（公章） 审签人 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 工程复工申请书 工程名称 合同号 NO：施 承包单位申请看法 致监理单位： 工程项目，接到 监理20 停 号工程暂停指令后，已于 20 年 月 日 时暂停施工。鉴于本工程的停工因素已经消退，特报请批准于 20 年 月 日 时复工。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 简要说明 监理单位审签看法 具备复工条件，按复工指令（ 监理20 复 号）执行 不具备复工条件，仍执行 监理20 停 号工程暂停指令 监理单位：（公章） 签署人： 日

10、期： 年 月 日 附件书目 说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 工程事故报告单 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 年 月 日 时，在 发生 事故，就现场发生状况结果报告如下，待调查成果出来后，再另作详情报告。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 时 事故简要经过 注：（工程项目部位： ） 事故类型 交通事故 人身损害事故 工程质量事故 设备事故 事故等级 一般事故 较大事故 重大事故 特殊重大事故 损失状况 重伤 人，死亡 人。 干脆经济损失 万元。 应急措施 初步处理看法 监理单位签署记录 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月

11、 日 说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 工程变更申请报告 工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 单元工程名称 变更 理由 施工承包 单位报送 记录 本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。 （公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 设计（设代） 单位看法 （公章） 签署人： 日期： 年 月 日 监理单位 看法 （公章） 签署人： 日期： 年 月 日 业主单位 看法 （公章） 签署人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份，监理单位审签后，返回承包单位一份。 合同工程 项目延长工期申报表 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位

12、： 由于本申报表所列举的缘由，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 引用数据 工程项目与申报延期天数 工程项目和编码 合同完成工期 申报顺延天数 变更后的完成工期 年 月 日 天 年 月 日 支持文件书目 当日记录与签证文件 延长工期计算书 监理单位签证看法 不予同意工期顺延 同意申报单位工程项目工期顺延 天 接着补充报送支持记录和报告 监理单位：（公章） 签证人： 日期： 年 月 日 业主单位审核看法 业主单位：（公章） 核准人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位、业主单位核准后，返回承包单位一份。 工程

13、索赔申报表 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 由于本申报所列举的缘由，依据工程承包合同文件条款 规定，我单位要求索赔金额（人民币） 元（￥ 元），特此通知，并请予以审核。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 索赔缘由 工程和合同重大变更 新发觉的地质问题致使设计及工程量发生重大改变 未按规定向承包单位付款 因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害 违约使合同中途终止 延误供应图纸、签发图纸、指令 要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验 负责供应的书面数据不精确而给承包单位造成损失 未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度安排，向承包单位供应对现场的占有权和出

14、入权 索赔详情 附 件 索赔事实发生的当时记录 索赔金额帐单 监理单位看法 不予受理 补充报送记录 已报请业主单位 接着报送记录 另行发文通知 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 施工现场会签单 工程名称 合同号 NO：施 会签题目 工程部位 坐标 高程 状况描述 处理措施 签证栏 监理单位： 施工单位： 设计单位： 勘察单位： 现场签证日期 年 月 日 说明：一式五份，各单位一份，送业主单位一份。 施工影响签证表 工程名称 合同号 施工承包单位 NO：施 影响时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

15、合计： 影响部位 承包单位简述影响状况 影响缘由： 损失状况： 填报人： 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位看法 监理工程师： 项目监理负责人： 日期： 年 月 日 备 注 说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 工程测量交桩签证单 工程名称 合同号 NO：施 测量单位 施测日期 坐标依据 高程依据 测量示意图 测量成果 测量点号 坐 标 高 程 备 注 X Y Z 建设单位 项目负责人 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日 施工单位 项目负责人 年 月 日 说明：一式四份，建设、设计、监理、施工单位

16、各一份。 监理通知书回复单 工程名称 合同号 NO：施 致： ： 回复内容： 承包单位： 项目负责人： 技术负责人： 日 期： 监理审核看法： 监理工程师 年 月 日 项目监理负责人 年 月 日 （如须要）总监理工程师 年 月 日 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 表 表 2 书目 1，监理日志 2，监理通知书 3，监理工程师现场检查记录 4，监理单位通知单 (此表删除) 5，设计图纸交底会议纪要 6，停工指令 7，工程复工指令 8，工程返工指令 （已改） 9，监理工程师现场指示 10，监理协调会议纪要 11，工程洽商记录 (此表删除) 12，工程变更通知单 13，工程承包单位违约

17、通知书 14，工程承包单位违规警告通知书 15，计日工工作通知单 (此表删除) 16，工程承包单位索赔签证单 17，工程业主单位索赔签证单 （已改） 18，单位工程缺陷责任期终止证书 19，单位工程移交通知书 20，工程竣工移交证书 21，单位工程开工许可证（新增） 22，工程开工指令（新增） 表 2-1 监 监 理 日 志 志 NO：监 工程名称 日期 年 月 日 星期 合同号 气温：最高 最低 气候：上午 下午 施工单位 风向 风力 降雨量 mm 监理工程师 监理单位 必要时请施工单位签字，一式二份，送业主单位一份。 表 2-2 监 监 理 通 知 书 书 工程名称 合同号 NO：监 致（

18、被通知单位） ： 现正式通知以下事项： 监理工程师 年 月 日 项目监理负责人 年 月 日 （如须要）总监理工程师 年 月 日 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 表 2-5 设计图纸交底会议纪要 工程名称 合同号 NO：监 出席单位 出 席 会 议 人 员 名 单 业主单位 设计(勘察)单位 施工承包单位 监理单位 交底会议日期 注：交底会议内容及纪要，应附报告和图纸会审记录。 表 2-6 工程停工指令 工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位： 由于本指令所述缘由，现通知你单位于 年 月 日 时对工程暂停施工。 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 停工范围 工程暂

19、停缘由 承包单位严峻违反合同规定，接着施工将对本工程造成重大损失 地质条件改变或新发觉 违反环境爱护法 因为文物爱护或地质遗迹爱护的缘由 停工依据 附 注 暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可 暂停期间，请抓紧实行整改措施，并刚好向监理报送，争取早日复工 工程延时和损失费用另行协商 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 表 2-7 工程复工指令 工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位： 鉴于 监理20 复 号停工指令中所述工程暂停的因素已经消退，请你单位于 年 月 日 时对 工程复原施工。 请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业，文明施工，确保工

20、程的顺当进行。 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 复工范围： 复工应作如下工作： 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 表 2-8 工程返工指令 工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位： 由于本指令所述缘由，现通知你部对 工程按下述要求予以返工，并确保本返工工程质量达到合格标准。 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 返工部位 返工缘由 返工要求 附 注 返工所发生的费用由工程承包单位自理 返工所发生的费用可另性列入支付申报 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 监理睬议纪要 工程名称 合同号 NO：监 会议名称 会议日期 年 月 日 时 会议主

21、持人 会议地点 出席单位 出 席 人 员 到会人数 业主单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 其他单位 附 注 1. 会议纪要正文附后。 说明：参建单位各一份。 表 2-22 工程开工指令 工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位： 依据合同约定和你方所报第（ ）号工程开工报告，经核查 工程项目已完成开工前各项打算工作（施工组织设计、施工进度安排及现场设施），并已办妥建筑施工许可证等个项手续，具备开工条件，准予于 年 月 日开工。该工程工期自本指令批准开工日期起计算。 总监理工程师： 监理机构（章）： 日期： 业主单位审批看法： 业主单位代表： 业主单位（章）： 日期： 说明：一式三

22、份，送业主、施工、监理各存一份。 12，单元工程（工序）质量评定表 （已改） 15，工程报验单（新增） 16，工序质量检验合格证（新增） 17，工序质量联合检验合格证（新增） 18，施工测量放线报验单（新增） 19，分项工程基本要求检查表（新增） 20，分项工程实测项目检查评定表（新增） 21，分项工程外观鉴定评定表（新增） 22，工程质量保证资料检查评定表（新增） 23，分项工程质量检验评定汇总表（新增） 24，分部工程质量检验评定表（新增） 25，单位工程质量检验评定表（新增） 26，工程项目质量检验评定表（新增） 表 3-1 工程报验单 工程名称： 合同编号： NO：施 致： （监理单位

23、） 我单位已完成了 分项工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、质量保证资料 2、预检工程检查记录单 3、隐藏工程验收记录 4、分项工程检验评定表 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查看法： 所报隐藏工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意隐藏。 所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意进行下道工序。 所报分项工程的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补

24、报后，予以质量认定。 所报分部工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。 项目监理机构： 总/监理工程师： 日期： 本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。 表 3-2 工序质量检验合格证 工程名称： 合同编号： NO： 分部工程 名称 分项工程 名称 验收工程 （工序） 申请开工工程 （工序） 序号 检查（测）项目 检验记录 备注 1 平面尺寸 2 基底底面 高程（mm） 土质 石质 3 基础顶面高程（mm） 4 轴线偏位（mm） 5 初检看法： 初检人： 日 期： 复检看法： 复检人： 日 期： 终检看法： 终检人：

25、日 期： 监理签证看法： 签证人： 日 期： 本表一式四份，报现场监理工程师检验并签证，签证后作为分项工程支付签证和质量评定资料备查。 表 3-3 工序质量联合检验合格证 工程名称： 合同编号： No： 分部工程名称 分项工程名称 验收工程（工序） 申请开工工程（工序） 联合 检验 看法 保留 看法 联检单位 建设单位 监理单位 设计单位 施工地质 施工单位 参检人 签名 日期 一式五份，签证后参检单位各一份，留作工程支付签证和质量评定资料备查。 表 3-4 施工测量放线报验单 工程名称： 合同编号： No： 致： （监理单位） 我单位已完成 （工程或部位的名称）的放线工作，经自检合格，清单如

26、下，请予查验。 附件：1、专职测量人员岗位证书及测量设备检定证书； 2、测量放线依据材料及放线成果。 工程或部位名称 放线内容 备注 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 监理工程师查验看法： 查验合格 订正差错后再报 项目监理机构： 监理工程师： 日期： 本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。 表 3-5 单元工程（工序）质量评定表 工程名称 合同号 承包单位 NO：施 单位工程 和编号 分部工程 和编号 分项工程 单元工程 工序工程 施工时段 序 号 检查、检测项目 保证项目 基本项目 其它项目 项 目 质量等级 项 目 质量 等级 项 目 测量 点数

27、 合格点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合格率% 承包单位自检 评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位看法 监理工程师： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表 3-6 分项工程基本要求检查表 工程项目： 单位工程： 分部工程： 分项工程： 施工单位： 监理单位： 合 同 号： 施 工 号： 序号 基本要求内容 （或质检评定标准编号） 检查状况记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工单位 检查评定 意 见 监理单位 检查认定 意 见 备注 评定看法必需注明能否进行实测项目

28、、外观鉴定和保证资料等三部分的检查评定 表 3-6 分项工程实测项目检查评定表 工程项目： 单位工程： 分部工程： 分项工程： 施工单位： 监理单位： 合 同 号： 施 工 号： 项次 检查项目 实测值或实测偏差 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格 点数 合格率（%） 规定分 实得分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 101 施工单位 自查评定 意 见 监理单位 检查认定 意 见 监理工程师： 年 月 日 表 3-7 分项工程外观鉴定评定表 工程项目： 单位工程： 分部工程： 分项工程： 施工单位： 监理单位： 合 同 号： 施 工 号： 序号 外观

29、鉴定要求 （或质检评定标准编号） 外观鉴定状况记录 扣分数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计扣分数 施工单位 评分看法 负责人 评定人： 年 月 日 监理单位 认定看法 监理工程师： 年 月 日 扣分方法 1. 各检查项目先定性、后定量进行外观评分，可分为好、一般、差三个档次后依据标准的规定扣分。 2. 分项工程外观检查扣分等于各检查项目的扣分之和。 表 3-7 工程质量保证资料检查评定表 工程项目： 单位工程： 分部工程： 分项工程： 施工单位： 监理单位： 合 同 号： 施 工 号： 序号 检查内容 检查重点 检查状况 实扣分 1 主体结构技术质量试验资料 1.砂浆或混凝土强

30、度，2.锚索预应力张拉，3.锚杆抗拔力，4.抗滑桩质量要求齐全、正确、达标 2 原材料试验，各种预制件质量资料合格证明 1水泥、钢材、锚具、砂、石、砖等原材料试验资料，2.各种预制件合格证书及试验资料。要求齐全、正确、达标 3 隐藏工程验收单(含地质编录) 资料齐全，手续完备 4 工程质量评定单 分项、分部、单位工程质量评定资料齐全，填写正确、真实，手续齐备 5 重大质量事故处理 报告是否刚好, 是否并按规定仔细处理，技术处理资料是否完备 6 施工组织设计技术交底 有质量目标设计，施工组织设计符合要求，审批手续齐全，技术交底单齐全，手续完备 7 洽商记录 洽商记录齐全，有编号，手续完备 8 竣

31、工图 竣工图清楚完整，变更与洽商相符 9 测量复核记录 限制点、基准线、水准点的复测记录，齐全、精确 10 合计 一、 扣分原则： 1第1项必需合格。按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，漏检点数每达到全部应检点数的1%，扣3分，2%扣6分，依此累加。 2第2-3项，每缺一项或一项不合格，视严峻程度扣0.5-2分。 3第4-9项，依据存在的问题的严峻程度，每项扣0.5-1分。 二、评定： 1实扣分总和超过 6 分，资料分定为不合格。 2凡发觉质量保证资料有弄虚作假、编造数据者，资料分定为不合格。 施工单位自评看法 负责人： 评定人： 年 月 日 监理单位认定看法 监理工程师： 年 月 日 表 3-8 分项工程质量检验评定汇总表 工程项目： 单位工程： 分部工程： 分项工程： 施工单位： 监理单位： 合 同 号： 施 工 号： 基 本 要 求 施工单位和监理单位检查的最终看法： 施工单位负责人 监理工程师： 实 测 项 目 施工单位和监理单位检查的最终看法： 实测得分 施工单位负责人 监理工程师： 外 观 鉴 定 施工单位和监理单位检查的最终看法： 外观缺陷扣分 施工单位负责人 监理工程师： 资 料 检 查 施工单位和监理单位检查的最终看法： 资料不全扣分 施工单位负责人 监理工程师： 工程质 量等级 实得分： 年 月 日 表 3-8 分部工程质量检验评定表 工程项目：