药学部药事管理职责制度汇编(共226页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XXX中医院职责制度汇编药事管理部分专心-专注-专业目 录第一篇 院级药事管理制度一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 医院药事管理工作是医疗工作的重要组成部分，根据卫生部关于印发医疗机构药事管理规定的通知（卫医政发201111 号）的文件要求，设立药事管理与药物治疗学委员会，并制定相关职责及工作制度。第一条 委员会组成医院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成，由院长任主任委员，分管院长任副主任委员，下设办公室在药学部，由药学部主任任办公室主任，负责日常事务工作。医务科指定专人负责与本院药物

2、治疗相关的行政事务管理工作。主 任 委 员：副主任委员：办公室主任：委 员:第二条 委员会职责（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。（二）制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。（三）建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。（四）制定药品入库检查、验收、储存养护制度，不得购入和使用不符合有关规定的药品，按规定对药物进行储存养护。（五）建立临床用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进

3、行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。（六）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。（七）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。定期进行培训和检查，发现问题及时纠正处理。（八）依据抗菌药物临床应用指导原则等相关规定，建立并落实我院抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物临床应用分级管理制度。定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。（九）开展医院药学学术活动。负责全院有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识（十）定期编辑出版临床药讯，指导

4、临床合理用药。第三条 委员会工作制度（一）主任委员负责召集委员会开会研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。主任委员因故不能履行其职责时，可由副主任委员临时主持药事管理委员会的工作。 （二）药事会原则上每季度一次，每年召开不少于两次，遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。 （三）会议应在半数以上委员出席的情况下召开。 （四）会议通过文件及形成决议时，应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 （五）委员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。 第四条 委员会下设抗菌药

5、物管理工作组，职责如下（一）贯彻执行抗菌药物管理相关法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理规章制度并组织实施。（二）审定本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（四）对医务人员进行抗菌药物管理的相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣教。二、医院用药管理制度第一条 总则（一）医院用药管理必须遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、麻醉药品管理办法、精神药品

6、管理办法、放射性药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法等法律法规和相关规章制度。（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。第二条 基本用药供应目录管理（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰程序定期增减目录。（二）药学部负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。（三）药学部采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一

7、致。（四）如因医疗急救、突发事件或特殊需要，需使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，由临床医师申请并填写“特殊用药申请表”，经临床科主任签字同意，交药学部、分管院长、院长审批后，由药学部按申请的数量购买。（五）药学部负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。（六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。第三条 新药申请程序（一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。（二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率5%。（三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：1. 由临床科室提出新药申请，并填写

8、“新药申请表”，科室主任签字后，递交药学部；由医药公司提交新药资料给药学部。2. 药学部汇总所有新药相关资料，由药学专业人员初审后，提交药事管理与药物治疗学委员会。（一）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，经终审通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。（二）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医学和药学专家编写临床应用的资料和注意事项，及时发放给医师和各护理单元。第四条 药品供应管理（一）药学部采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院

9、有关规定执行。（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。（四）药库应建立药品购入检查、验收制度，对照随货同行单和采购记录核对药品无误后入库，做到票、账、货相符。药品会计每月根据医药公司的送货单做药品入库单，以送货公司为单位汇总购进药品金额后交财务科做账，以自然月为做账周期，由财务科负责与各发生业务往来的药品供应商结算应付款项。（五）对库存药品定期盘点（每半年一次），做到账、货相符。（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“药品效

10、期管理制度”。（八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。（九）药学部调剂部门（药房）按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药品入出库员开具药品出库单，药库按出库单核对实物，确认无误后发出。（十）药学部调剂部门（药房）按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。（十一）药学部必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据科室用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药学部人员监管，定期检查药品效期、核对数量和检查质量。（

11、十二）损耗药品，由相关部门负责人填写药品报损申请（品名、规格、数量、原因），报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。第五条 药品价格管理（一）药品价格必须严格按照国家的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。（二）新药引进时，药品入出库员必须确认价格来源，准确无误后验收入库。（三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。（四）医院制剂价格按有关规定执行。第六条 处方和医嘱管理（一）处方必须由本院注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配。（二）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天

12、。（三）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（四）处方书写规则遵照处方管理办法规定执行。（五）麻醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照处方管理办法及相关规定执行。（六）处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保

13、存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。第七条 给药管理（一）给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。（二）给药应做好药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。第八条 用药监测（一）新增药品应由申请该新药的临床专家或临床科室提供该药的新药评价小结，客观评价其疗效和不良反应。药学部负责提供该新药的质量报告。（二）医务科会同药学部负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。（三）药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。（四）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药

14、等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务科或护理部。（五）药学部定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。（六）药学部开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。XXX中医院特殊用药申请表申请科室： 日期： 年 月 日药品通用名商品名药品剂型规 格用法用量生产厂家药品类别（按院用药目录或药典2010版目录）适应症医保类别甲类 乙类 自费 国家基本药物是 否重庆基药补充药物是 否申请数量申请新药理由 申请医生：科主任意见药学部意见分管院长意见药事管理与药物治疗委员会主任意见XXX中医院新药申请表药品通用名商品名

15、零售价格剂型规格适应症用法用量医保类别甲类 乙类 自费 药交所挂网是 否 批准文号生产厂家报送公司药品类别（按院用药目录或药典2010版目录）医院已有同类药品名称（无则不填）名称规格、剂型生产厂家剂型申请科室申请新药理由讨论人员签字申请医生科主任签字药学部初审形式审查技术审查药事管理与药物治疗委员会主任意见申请日期年 月 日 三、基本药物优先使用制度第一条 基本药物指是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。本实施办法中所指基本药物包括国家基本药物和重庆市补充药物

16、。第二条 组织领导及职责（一）医院成立基本药物优先合理使用领导小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会成员兼任。（二）职责及分工1. 基本药物优先使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；2. 医务科负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管；3. 药学部提供技术支持，负责基本药物的供应、专项处方点评及基本药物临床应用指南、基本药物处方集等相关知识的资料收集。第三条 基本药物的配备及引进（一）新品种的引进：药学部根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核同意后作为新品种引进入院。价格根据重庆市物价局

17、、重庆市卫生局等颁布的有关文件执行。（二）现有品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，因国家基本药物目录的调整，而导致我院基本药物原品规的调整应参照重庆药品交易所挂牌品规进行调整，报分管院长及院长审批后执行。（三）药学部每年将基本药物的调整情况报药事管理与药物治疗学委员会备案。第四条 基本药物优先使用相关措施（一）加强基本药物优先使用的培训。药学部收集国家及重庆市补充基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，由医教采用网上学习或集中培训等方式，对全院医师进行培训并考核。（二）临床科室基本药物使用实行科主任责任制，各科根据医院基本药物目录制定本科室常用基本药物目录，报医务科

18、备案，临床用药需将基本药物作为首选。（三）全院基本药物配备使用品规数和销售额占医院药品总品规数和销售额的比例均应达到40%以上。每个临床科室基本药物使用金额占全部药品总金额的比例低于35%应分析原因，制定改进措施，并向医务科提交书面报告。第五条 监督管理（一）医院每月对各临床科室基本药物使用指标的执行情况进行追踪检查及统计分析，对基本药物使用不达标的科室进行全院通报。（二）建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物使用情况列入临床科室考核，推动医师优先、合理使用基本药物。四、合理用药制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细

19、菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。第一条 医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，负责全院合理用药的日常监督检查工作。第二条 各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。第三条 医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合

20、理选药。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；第四条 医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。第五条 药学部应加强药品合理用药管理，药师按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况应告知开

21、具处方的医师，情况严重的应拒绝调配。第六条 严格控制门诊大处方门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到1530日用量，但医师应当注明理由。第七条 实行处方点评和病历点评制度认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法和合理用药指标，每月由医院处方点评工作小组抽查处方和病历，尤其是围手术期预防使用抗菌药物病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，每月对不合理用药进行院内公示。合理用药指标如下：（一）处方指标1. 每次就诊人均用药品种数2. 每次就诊人均药费3. 就诊使用抗菌药物的百分率4. 就诊使用注射药物的百分率5. 基本药物占处方用药的百分率

22、（二）抗菌药物用药指标1. 门诊患者抗菌药物处方比例和住院患者抗菌药物使用率2. 急诊患者抗菌药物处方比例3. 抗菌药物使用强度3. 抗菌药物费用占药费总额的百分率4. 特殊使用级抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率5. 住院患者抗菌药物使用前微生物送检率（三）外科清洁手术预防用药指标1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率2. 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3. 接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率4. 重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率第八条 严格控制药品收入占业务总收入的比例医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比

23、例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。五、处方管理办法第一章总则第一条为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、中药处方书写格式及规范、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法律、法规，制定本办法。第二条本处方管理办法实施细则所称的处方，是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本办法适用于在XXX中医院内处方开具、计价收费、调剂、保管相

24、关的科室及其人员。第二章处方权的获得第三条 经注册的执业医师在我院取得相应的取得相应的处方权方能开具处方。经注册的执业助理医师、实习医生、试用期医生无处方权。第四条 医师应当在医务科和药学部签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。第五条 执业医师和药师须参加我院举办的麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，但不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。第三章 处方的开具第六条处方包括我院门（急）针处方和病区用药医嘱单。第七条无处方权的医师（包括实习医师、试用期医师以及注册的执业助理医师）开具处

25、方，由具有处方权的上级医师审查后签名后方有效。第八条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。第九条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。第十条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。第十一条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量

26、可适当延长，但最长不得超过一个月，医师应当注明理由。第十二条开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品管理相关规定，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第十三条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。第十四条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者

27、和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用。第十五条为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但最长不得超过一个月，医师应当注明理由。第十六条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方

28、不得超过7日常用量。第十七条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第十八条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。第十九条对于长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每3个月复诊或者随诊一次。第二十条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方经签名或签章后处方方为有效。第四章 处方的书写第二十一条 处方书写应当符合下列规则：（一）处方记载的患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每

29、张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”“外用”等含糊不清字句。（五）处方中有规定作皮试的药品时，医师需在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。（六）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等

30、，必要时要注明体重。（七）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（八）处方应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以使用标准疾病代码。对某些暂时不能确诊的，可写“XX待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。开具中成药和中药饮片处方必须书写相应的中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可以不写病名）。单独的西药处方可以不书写中医诊断，但必须书写临床诊断。单独的中成药和中药饮片处方可以不书写临床诊断，但必须书写相应的中医诊断。（九）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过

31、5种药品。（十）开具中药饮片处方，应当遵循以下要求：1. 应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；2. 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；3. 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4. 中药饮片名称应当按中华人名共和国药典规定准确适用，药典中没有规定的，应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付规定书写。5. 一张中药饮片处方只能开具散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒中一种类型的中药饮片。6. 根据中药处方中药味多少选择每行排列的中药味数，并要求原则上横排及上下排列整齐。7. 中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有

32、配伍禁忌或超剂量使用时，应当在药品上方再次签名。8. 中药饮片剂数应当以“剂”为单位；9. 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；10.按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第二十二条 处方医师的签名式样和专用签章应当与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第二十三条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单

33、位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第二十四条 药品用法用量应当按照说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并在药品剂量上方再次签名。第二十五条 开具手写处方应在空白处划一斜线医师处方完毕。第五章处方的调剂第二十六条具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对发药以及安

34、全用药指导。药师从事处方调配工作。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在我院调剂麻醉药品和第一类精神药品。第二十七条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，其签名或专用印章式样应当在药学部留样备查。第二十八条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。第二十九条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第三十条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性

35、。第三十一条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。第三十二条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录在处方审核记录本上，经办药学专业技术人员签名，按月上报药学部。第三十三条药师调剂处方时必须做到“四查十对”

36、：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。第三十四条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。第三十五条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。第六章监督管理第三十六条信息科、医务科、药学部负责加强对本院处方权授予、处方开具、调剂和保管的工作。第三十七条 药学部负责落实处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第三十八条医务科应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无

37、正当理由的，取消其处方权。第三十九条医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。第四十条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。第四十一条处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。第四十二条 处方保存期满后，经医院主管院长批准、登记备案，由药学部组织销毁。第四十三条医院各有关

38、部门应积极配合卫生行政部门工作人员依法对医院处方管理情况的监督检查工作，要如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。第四十四条 法律责任按卫生部处方管理办法规定执行。六、处方点评制度及实施细则为切实加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、中药处方格式及书写规范、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，特制订本制度。第一条 组织机构（一）医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科与药学部共同组织实施。（二）根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下药物与治疗学委员会（组）

39、下，建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评领导小组。 处方点评领导小组成员： 组 长：幸亨泽 副组长： 成 员： （三）处方点评领导小组职责：为处方点评工作提供专业技术咨询；审定处方点评结果，对存在的问题和隐患提出合理化建议。（四）药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，并汇总点评结果，向医务科写出书面报告。第二条 处方点评的实施（一）处方点评小组随机抽取我院一日门诊处方，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每月点评处方数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，每月点评出院病历数不应少于30份。（二）

40、处方点评应当按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病区、用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。（三）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（四）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科。第三条 处方点评结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）有下列情形之一为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的处方后记的审核、调配

41、、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定、；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1

42、3、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(二)有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。(三)有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应证用药；

43、2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第四条 点评结果应用与持续改进（一）药学部会同医务科应当对处方点评小组提交的点评结果进行审核，根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。（二）医院药事管理委员会应当根据药学部会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。（

44、三）处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。第五条 监督管理（一）每月对处方点评结果进行全院通报，并将处方点评结果纳入年度考核中。如果对评价结果存在异议，由处方点评领导小组组织相关人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。（二）对不规范处方，每份扣当事人10元，对用药不适宜处方，每份处方扣除当事人20元。对超常处方，每份处方扣除当事人50元（三）对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师发放整改通知书，进行警示谈话，并限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。七、抗菌药物临床应用管理实施细则为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物

45、临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案及抗菌药物临床应用管理办法等有关法律法规的规定，结合医院用药目录和用药实际情况，制定本实施细则。第一条 组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。组 长：副组长：组 员： 抗菌药物管理工作组主要职责是：1. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制