精神科护理(共50页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上精神科护理儿童情绪障碍护理儿童情绪障碍包括过分紧张、恐怖、悲伤忧郁以及由此引起的焦虑不安、烦躁、多动、冲动及刻板重复动作。 一、讦估内容 1首先让患儿将其感到恐怖、焦虑的原因告诉你。 2评估患儿的焦虑、恐怖是否属于正常范围，是否符合他们的年龄发展水平，父母的哪些行为促使他们发生恐惧，哪些行为减少他的焦虑、恐惧。 3是否存在焦虑，恐怖的行为或躯体方面的表现。如心悸、面色苍白、口干、出汗、尿频、恶心等植物神经系统紊乱的症状。 4评估交谈时的情况，言谈是否表现出恐惧，有无恐惧的行为或躯体方面的表现，其面部表情，声调和身体姿势等，与他用语言表述的恐惧强度是否符合。 5是否存在

2、与父母分离， 日常生活发生改变，担心亲人遭受意外，害怕他们一去不复返而出现焦虑、恐惧、拒绝上学。 6与患儿交谈时是否能顺利进行有无退缩、胆怯、害羞。 二、恐惧护理诊断 (一)诊断依据 惧怕上学、并伴有心悸、面色苍白、头痛头晕、恶心等植物神经功能紊乱的症状。 (二)相关因素 由于多种原因惧怕上学，如躯体有病，伯到学校被同学欺侮，或学习困难，成绩不佳被老师责怪等。 (三)预期目标 消除恐惧，重返学校上学。 (四)护理措施 1儿童期情绪障碍与家庭因素和不良的养育方式，对孩子的过分保护或过分严格苛求有关。首先应查明并协助消除家庭教育、社会环境中的有关不良因素。 2与患儿建立良好的人际关系，为孩子提供一

3、个没有威胁气氛，且富于感情的环境，对可能发生的情境进行预测，如有可能发生变化时提前告诉患儿。 3与学校联系，了解患儿在学校的困难。是否怕被同学欺侮，或学习有困难，或成绩不佳怕被老师责怪等。需取得学校及家庭多方面的合作和理解，解除患儿的精神压力，并为其创造良好的条件，恢复其自信心，消除恐惧。 4健全性格。鼓励孩子多参加集体活动，增进交谈，从小送幼儿园，增加与人接触的机会。不要在他人面前训斥孩子，以免增加过反心理。切忌将患儿独自关闭在家中与社会隔绝。 5掌握教育孩子的正确方法。向患儿家长宣传有关儿童精神卫生知识，不要以离别来要挟孩子，对待孩子惧怕上学不要打骂和责怪。对孩子的微小进步要给予充分肯定，

4、锻炼孩子的独立社交能力，切忌过分地爱和恐吓。 6对待较小的孩子恢复上学的开始几天，最好不要由母亲伴送入学，而由其他人伴送，以减少与母亲分手时的焦虑、恐惧。 7对服药治疗的患儿要注意药物副作用，及时给予对症处理，同时保证患儿营养供给。精神发育迟滞护理 一、评估内容 精神发育迟滞的患儿处于一种长期相对稳定的临床：状态，其智力发育的不完善或受阻几乎伴随终生。对此类患者可从社会交往技能、言语交往能力、生活自理能力、独立生活能力等多方面社会适应功能方面进行评估。 二、护理要点 教育训练及护理对精神发育迟滞的患儿来说具有很人的实际意义。这项工作不仅涉及家庭利医疗部门还涉及到教育学、心理学及社会福利部门。是

5、一项带有社会性的问题，应对如流设立专门机构和学校，在专业人员指导卜，对病人进行专门训练利教育。 (一)早期训练 帮助家长了解一些正常儿童心理发展规律，对儿童的动作、行为、语言进行早期观察。帮助家长判断孩 子足不是与同龄儿童有比较人的差异，如果发现落后，则需做智力测验，知道孩子在哪方面落后及早进行早时， 期训练， 包括动作训练，如翻身训练、爬的训练、坐立、走的训练等： 发音训练；认知活动训练。需要稍助 他们去认识周围发生的事，提高认识世界的积极性，还要多问些“为什么?” “这是什么?”以激发他们 去，思考，久之就会提高他们的认识水平。 教育家长开展早期教育要从符合孩子智力水平的基础开始，不要求高

6、、求快，不要用对正常儿童的期望 来要求智力落后的孩子，无论患儿精神发育迟滞的程度如何，都应当让他们有机会与正常儿童在一起活动， 在共同的游戏活动中进行模仿和学习，这对患儿是极有帮助的。 (二)语言障碍和缺陷 常常成为精神发育迟滞患儿思维和智力发展的桎梏，要重视对语言障碍和缺陷进行矫正，使他们能较好 地掌握语言这一工具进行社会交往利交流。训练时学校教育和家庭教育要密切配合，协同进行。通过生活活 动进行语言缺陷的矫正训练，要有耐心，不能操之过急。 (三)培养患儿生活自理能力 轻度精神发育迟滞的孩子生活尚能自理，中、重度以上患儿生活自理困难，理解能力差，常需别人监护。 但在患儿的生长发育期，他们的智

7、力及其他精神活动还在逐渐发展，所以，对精神发育迟滞患儿进行教育、 训练尤其是在幼年期非常重要。父母对患儿应耐心、坚持不懈地教育和训练，使他们逐渐适应周围环境，安 排好自己的日常生活。训练培养患儿平时生活中的一些必要的技能，如洗脸、洗澡、入厕、穿衣服、鞋袜、 整理床褥、吃饭、洗碗、收拾餐具、扫地等。 (四)帮助患者进行劳动技能训练 通过劳动技术的教育和训练使他们能自食其力，以减轻社会和家庭的负担。劳动技术教育必须适合患者 的智力水平和动作发展水平，注重现实性和适应性，重视安全教育以及个别差异性。可从自我生活服务劳动 培养开始如洗脸、穿衣、吃饭、扫地等，逐渐进入社会生活服务劳动技术的培养。在实际的

8、劳动中进行日常 工具的性能利使用方法的教育，进而到职业技术教育，并根据患者的心理上、生理上和疾病上的差异，掌握 每个人的特点进行选择职业的指导。 (五)做好患者的品德教育 由于患者认识水平低，对事物的分析能力差，常常不能预见自己的行为后果，应激能力差，往往会出现 一些不自觉或不符合社会要求的行为和活动，甚至导致犯罪行为。做好患者的品德教育要遵循普通学校品德 教育的基本原则。尊重病人与严格要求相结合，集体教育与个别教育相结合，同时还要注意患者的生理、心 理特点，充分了解每位患者的缺陷，对不同情况不同处理，爱护和保护患者的自尊心，把缺陷行为和不道德 行为严格区别开来，对患者尽量少批评，少惩罚，多给

9、予表扬和鼓励。 (六)注意患儿的营并及生活护理 合理喂养，提倡母乳喂养，适时添加辅食，对某些遗传性代谢性疾病，可通过严格饮食控制防止或减轻 症状。如苯丙酮酸尿症的患儿采用低苯丙氨酸饮食(如大米、玉米、淀粉、蔬菜、水果等)，限制含丰富苯丙 氨酸饮食摄入(如小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳品等)早期进行合理饮食治疗，可使患儿生长发育较正常，并 可使已有的病理变化消失。 为了保证患儿从饮食中得到足够营养，应为患儿创造良好的饮食环境，餐前应使患儿情绪稳定，对生活 自理差者要加强训练，必要时切、助进餐，以保证进食量的充分，防止发生营养不良，对不能控制食量的患儿 要防上卜暴食，以免发生消化不良，还要纠正个别患儿

10、偏食行为。 儿童孤独症护理 一、评估内容 病人起病于婴幼儿期，主要通过接触、观察患儿利向其父母了解情况，从以卜几方面评估。 1与父母和周围人交往能力障碍。如回避眼光接触、依赖行为不佳。缺乏交往活动或不与小朋友建立 伙伴关系，对游戏不感兴趣或不主动，不懂游戏规则、行为不规范等。 2语言利非语言交流能力障碍表现为：不语或模仿别人的言语，只限自己感兴趣的话或事。与别人交 谈时，或以词、短句作为情绪表达，而非对话式交流，或不会川代词“你”、 “我”、 “他”等， 3.重复刻板的行为改变表现， 即行为单调，如来闩奔跑、反复蹦跳、拍手、旋转身体等动作。固定的 生活习惯，只能川若干种饮料或食物总穿样的衣服，

11、看同本书，玩同样的玩具或游戏：4适应能力改变。其对某些物品、玩具或情境依恋，若给子改变时则表现焦虑不安。5患儿的感知觉反应障碍。表现为对较强的声音刺激无反应，但对感兴趣的声音，虽然很小也能很敏 感。 6关于智力发育迟滞的表现。牛活自理能力缺陷，如进食、入厕、穿衣、个人卫生料理，学习或运动 技能障碍(分为轻、中、重度)，详见精神发育迟滞护理。 7患儿家庭状况评估。家庭成员中对患儿的疾病预后是否了解，以及病程迁延的照顾者的精力状况如 何。 8社会支持，家庭是否能采取措施减少促使疾病利后遗症进展的危险因素。 二、主要专科护理诊断 1社交障碍。 2语言沟通障碍。 三、社交障碍护理诊断详细内容及护理措施

12、 (一)评估内容 与父母及周围人交往障碍。： (二)诊断依据 在社会交往能力和交往技巧方面有障碍。患儿在婴儿期主动回避与他人目光接触，对人情感淡漠，儿童 期仍然缺乏主动与人交往的倾向，喜欢独自活动。 (三)相关因素 发育障碍 (四)限期目标 1逐渐使患儿能主动注意周围人或事。 2能理解和运用姿势性语言和表情性动作表达自己的意愿。 3逐渐提高语言交往能力。 4改善患儿与父母及周围人的交往。 四、语言沟通障碍护理诊断详细内容及护理措施 (一)评估内容 语言交流障碍。 (二)诊断依据 患儿存在或轻或重的语言障碍，或无语言，或言语单调，或模仿他人言语，或表达不贴切。 (三)相关因素 发育障碍。 (四)

13、预期目标 1学会正确的发音。 2正确模仿常用单词。 3. 用句子表达自己的要求和愿望。 4提高复述和对答能力。 (五)护理措施 1孤独症患儿没有言语用来表达他的要求，有时用尖叫和发脾气来表达，为防卜这种情况，不要在患 儿尖叫或发脾气时满足他的要求。 2与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。 3语言障碍将影响患儿的社会适应能力因此要尽力去训练，从以卜L方面入手。 (1)呼吸训练。在行为中加人由口吐气的动作，这样才能顺利进行发声训练。在训练中要反复示范及时 2与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。 3语言障碍将影响患儿的社会适应能力因此要尽力去训练，从以下几方面入手。 (1)呼吸训练。在行

14、为中加人由口吐气的动作，这样才能顺利进行发声训练。在训练中要反复示范及时 给予正性强化，如赞扬，给糖果等。 (2)口型和发音训练。让患儿很快学会模仿口型利发音较为困难，可先从让他模仿一些身体大动作开始， 逐步过渡到口型发音的模仿。对患儿来经特别训练之前的偶然发音要立即给予鼓励，以增加自动发音的频率。 (3)单词训练。从模仿说出实际物品的名称开始，物品最好选择患儿感兴趣的食品或玩具，待能说山实 物名称时可过渡到卡片。对一些动词，司通过动作去学：习。 (4)说句子训练。可利用患儿的一些要求进行， 句子开始要简短，之后逐渐延长，最后加入一些表示礼 貌利客套的词。 5患儿的感知觉反应障碍。表现为对较强

15、的声音刺激无反应，但对感兴趣的声音，虽然很小也能很敏 感。 6 关于智力发育迟滞的表现。生活自理能力缺陷，如进食、 入厕、穿衣、个人羽生料理，学习或运动 技能障碍(分儿轻、中、重度)，详见精神发育迟滞护理。 7患儿家庭状况评估。家庭成员中对患儿的疾病预后是否了解， 以及病程迁延的照顾者的精力状况如 何。 8社会支持，家庭是否能采取措施减少促使疾病和后遗症进展的危险因素。 二、主要专科护理诊断 1社交障碍。 2语言沟通障碍。 三、社交障碍护理诊断详细内容及护理措施 (一)评估内容 与父母及周围人交往障碍。 (二)诊断依据 在社会交往能力和交往技巧方面有障碍。患儿在婴儿期主动回避与他人目光接触，对

16、人情感淡漠，儿童 期仍然缺乏主动与人交往的倾向，喜欢独自活动。 (三)相关因素 发育障碍 (四)限期目标 1逐渐使患儿能主动注意周围人或事。 2能理解和运用姿势性语言和表情性动作表达自己的意愿。 3逐渐提高语言交往能力。 4改善患儿与父母及周围人的交往。 四、语言沟通障碍护理诊断详细内容及护理措施 (一)评估内容 语言交流障碍。 (二)诊断依据 患儿存在或轻或重的语言障碍，或无语言，或言语单调，或模仿他人言语，或表达不贴切。 (三)相关因素 发育障碍。 (四)预期目标 1学会正确的发音。 2正确模仿常用单词。 3用句子表达自己的要求和愿望。 4提高复述和对答能力。 (五)护理措施 1孤独症患儿

17、没有言语用来表达他的要求，有时用尖叫和发脾气来表达，为防止这种情况，不要在患 儿尖叫或发脾气时满足他的要求。 2与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。 3语言障碍将影响患儿的社会适应能力因此要尽力去训练，从以卜L方面入手。 (1)呼吸训练。在行为中加入由口吐气的动作，这样才能顷利进行发声训练。在训练中要反复示范及时 - 给予正性强化，如赞扬，给糖果等。 (2)口型和发音训练。让患儿很快学会模仿口型利发音较为困难，可先从让他模仿一些身体大动作开始， 逐步过渡到口型发音的模仿。对患儿来经特别训练之前的偶然发音要立即给予鼓励，以增加自动发音的频率。 (3)单词训练。从模仿说出实际物品的名称开始，

18、物品最好选扦患儿感兴趣的食品或玩具，待能说山实 物名称时可过渡到卡片。对一些动词，可通过动作去学习。 (4)说句子训练。可利用患儿的一些要求进行，句子开始要简短，之后逐渐延K，最后加入一些表示礼 貌利客套的词 (5)复述利对答能力的训练。可训练患儿听训练者；岔句：广或文章然后正确加以模仿利复述，在患儿能 复述20字以上后，可利川画书或日常情景训练他的对答能力。 (6)朗读文章及表达能力训练。对厂已经入学或认识一些文字的患儿，可让他朗读一些有简单文字说明 的画书或配有一定图解的故事，然后请他复述故事并针对故事内容进行提问。 (?)语言理解能力训练。在单词训练阶段即可开始语言理解训练，如利川让患儿

19、从若干卡片中选择山要 求的卡片米进行。 (8)文字训练。川文字卡来进行训练， 目的是使患儿除了认识文字外还会将文字与读音结合起来。 (五)护理措施 1对待孤独症的婴儿要指导母亲做出特殊的努力去拥抱他，吻他，抱着他走来走去，同他说话，使他 具有正常儿童一样的经历。 2鼓励母亲去与婴儿说话，即使孩子根本不注意母亲的言语，也要努力地对着他们的耳朵低声说话。 3婴儿期一过，患儿孤独症的模式就变得明显，此期间要开始帮助患儿去适应家庭适应社会，这是一 个漫长的过程。 4孤独症儿童的行为训练可改善其对社会的适应能力，帮助患儿自立，可以从以下几方面入手。 (1)训练注意。用气些患儿感兴趣的教材，要求他注意并正

20、视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延 长注视时间，反复多次，并及时给予强化使患儿在“一对一”情况F，对对方的存在、言语、目光等有所注 意。 (2)模仿动作。让患儿模仿动作，如播操等。使他们意识到别人的存在。 (3)姿势性语言的学习和表情动作的理解。帮助患儿学习姿势性语言如点头，摇头等，给患儿做出示范， 要求其模仿，然后反复训练，直到能理解为止。此后可利用实际动作或画片训练患儿理解身体动作及表情， 并对患儿的正确回答及时予以强化，逐渐减少提示，直到能正确辨别和理解为止。 (4)提高语言交往能力。可利用情景或利用患L提出要求时进行，反复训练使患儿在想满足某种要求时， 能用语言表达自己的愿望。其次

21、，可让患儿进行传话训练，传话开始宜短，之后逐渐延长，如此训练将使患 儿能主动与他人建立关系，改善交往。 (5)利用游戏改善交往。首先要与患儿建立亲密关系，要观察和关心他的兴趣、爱好，做他感兴趣的事 给他看。以后逐步扩大患儿交往范围，待患儿能参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活 动， 让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式，学习各种社会规范，使他们逐渐学会如何与人进行交 往，完成日常活动，为成年后的自立打好基础。 睡眠与觉醒障碍护理 护理诊断 睡眠型态紊乱 相关因素： 1遭遇生活事件(如亲人离丧、个人损失、考试前焦虑等)。 2抑郁症。 3酒类与药物依赖伴发症状或戒断症状。 4

22、睡眠中呼吸困难所引起，有睡眠中窒息。 5躯体疾病。 预期目标： 1病人能叙述妨碍睡眠的原因。 2病人能够叙述促进睡眠的方法。 3病人主诉能够得到充足的睡眠，表现为休息后精神面貌较好。 评估： 1评估过去在正常环境里的睡眠型态：早醒、睡眠维持困难、入睡困难、睡眠量、入睡方式、深度、 时间、体位、辅助川品和干扰因素。 2评估病人对睡眠困难原冈的了解利可能的减轻方法。 3.记录录对睡眠利醒后行为的护理观察，记录睡眠的时间、干扰睡眠的生理和心理冈素(如恐惧、焦虑)。 4. 确认促进利于扰正常睡眠型态的冈素。 5. 评价治疗和护理对睡眠的门尤次数和时间。措施： 1安排有助于睡眠休息的环境，如：保持周围环

23、境安静，避免人声喧哗。关闭门 窗，拉上窗帘。病室内温度舒适，被子厚度合宜。按时关灯。 2。帮助病人养成良好的入睡习惯和方式。 3建立比较规律的活动和休息时间表，如：在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。尽量减少白天的睡眠次数和时间。 4有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。在病人休息期间减少不必 要的护理活动。让病人对预期的干扰有心理准备。 5尽量安排能共处的病友同室。 6提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量。睡前喝一杯热牛奶，避免饮咖啡、浓茶。热水泡脚、洗热水澡、背部按摩等。听轻音乐。指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 7限制晚间饮水量。 8遵医嘱给

24、镇静安眠或抗精神病药物。 9对焦虑的病人：增加病人与工作人员的相互信任。陪伴病人，向病人解释病情。治疗，使其安心。避免与其他处于焦虑状态的病人接触。必要时建议医生给予抗焦虑药。 病人教育： 1讲解可能引起睡眠困难的因素和应对措施。 2指导避免夜间睡觉时吃东西或喝咖啡、饮料，以防干扰睡眠。 3指导肌肉放松术或其他有助于睡眠的非药物性措施。进食障碍护理 一、护理诊断 1营养失调：低于机体需要 2体液过多 3有感染的危险 4体温过低 5心输出量减少 6组织完整性受损 7活动无耐力 8有受伤的危险 9角色紊乱 10父母不称职 11社交孤立 12照顾者角色困难 ， 13精神困扰 14无效性否认 15家庭

25、应对无效：妥协性 16执行治疗方案不当(个人) 17不合作 18恐惧 19结肠性便秘 20保持健康能力改变 21成长发展改变 22自我形象紊乱 23 自尊紊乱 24知识缺乏 二、护理计划 (一)营养火调 低于机体需要量：与厌食或贪食有关。 相关冈素： 1厌食不愿摄入足量饮食(K期摄人熟量不足)。 2经常参加可以减肥的体育活动。 3引吐，或服泻剂。 4肠道吸收代谢障碍。 预期目标： 1病人家属能描述营养平衡的饮食结构。 2病人体重不低于标准体重的10。 3病人体重增加一kg。 4病人评估将会增加营养物的品种和数量。 5病人将会描述神经性厌食贪食已知发病因素。 6病人将会描述治疗的原理和经过。 评

26、估： 1记录病人入院时的真实体重(不要估计)。 2每周测两次体重。 3评估营养状况和饮食摄入量是否充足。 4监测营养状况好转恶化的化验指标 (1)血清白蛋白：3555gL正常；25gL严重不良。 (2)红细胞和白细胞计数。营养不良的病人往往低于正常值，表示有贫血和抵抗力降低。 (3)血清电解质水平(厌食症常伴低钾)。 5监测探讨病人对饮食(进食食物)的观点。 6监测探讨病人为减肥的体育活动内容、程度和频率。 7监测探讨病人引吐服泻剂的情况： 8记录病人的食欲，准确记录入量，不要估计。 9鼓励病人参与记录每日的饮食摄入量。 措施： 1与营养师和病人商量制订病人的食谱。 2指导并帮助病人在进餐之前

27、获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 3就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 4鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 5避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸盐饮料(导致饱胀感)。 6限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜。 病人教育： ， 对病人家属讲解： (1)摄入足够、均衡营养的重要性：严重营养不良的病人需12 6167 X 103KJ24ho ， (2)高热量和高蛋白、足量维生素的食物可以促进体重增加和维持氮平衡。 (二)体液过多 双下肢水肿、腹水：与血浆蛋白减少，蛋白量摄入不足有关。 相关因素： 蛋白质摄入量少营养不良

28、。 预期目标： 1病人维持适当的体液量和电解质平衡，表现为：生命体正在正常范围。 2病人将会叙述水肿的促成因素和预防水肿的方法。 3病人将会显示出水肿有所减轻。尿量增加，体重一过性个降，直至水肿消失。 评估： 1 向问水肿山现的时间、部位、程度、发展速度、水肿引起的原冈。营养不良性水肿以低垂位明显， 立位时水肿从下肢开始，严重时可有全身水肿。 2饮食、饮水情况：每日进食量、食盐入量、液体入量、尿量等。 3水肿的什随症状：心民乏力，食欲减退、腹胀、体重增加，水肿肢体引起活动受限。 4水肿的诱冈：如感染、活动量过大，食物含盐过多，情绪激动等。 5药物治疗情况：药物种类、剂量、次数、效果、副作用。

29、6既往病史：有无心脏病、肾脏病、消化系统疾病，慢性消耗性疾病、食物或药物过敏史及激素治疗 史。 7每日用同一磅称，尽可能在同一时间称体重。 8监测一天中重要的体重变化。 9评价体重与营养状况的关系。 10监测和记录生命体征。 11评估水肿情况时，用手指按压胫骨、踝骨、足和骶骨、每天测量水肿部位最严重时的周长。 12对水肿严重者，每日早晚各测一次体重并记录。 13监测出入量，维持液体平衡。 14监测血清电解质，尿渗透压和尿比重。 15治疗过程中，监测血容量减少的体征，避免治疗的并发症。 措施： 1遵医嘱给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳，并注意观察有无过敏反应。 2指导适当的液体限制。 (1)停止或减少

30、饮水量。 (2)停止或减少静脉输液量。 (3)减少经口和静脉摄入钠盐。 (4)限制夜间的液体入量，预防夜尿症。 3抬高水肿的下肢，增加静脉回流以减轻水肿。 4穿宽松的衣服，避免盘腿而坐和双腿交叉，以避免影响静脉回流。 5进行适当的活动，经常变换体位，减轻体位性水肿，如果病人不能活动，每2小时帮助病人翻身一 次。 6避免食用含钠多的方便食品，如罐头和冷冻食品。 病人教育： 对病人家属讲解： (1)保持适当营养和水分以及限制钠盐的重要性。 (2)水肿的症状和体征，确认需要报告的症状。 (3)营养不良、低蛋白血症是造成水肿的直接原因。 (4)感染、过量活动、饮食中含盐过多均可诱发水肿加重。 (5)早

31、期发现隐性水肿的方法：体重突然增加，尿量减少，并定期、定时测体重，记出入量。 (6)发现水肿时，应注意保护水肿区皮肤，不使其发生破溃及感染。 (7)定期门诊复查监测电解质、心率、血压变化情况。 (三)有感染的危险 与营养不良、低蛋白血症、白细胞减少有关。 危险因素： 1机体第一道防线不完善：营养不良后水肿，体液滞留。 2机体第二道防线不完善：营养不良后低蛋白血症，免疫力降低。 预期目标： 1病人住院期间无感染，表现为生命体征正常，水肿的皮肤完整。 2病人能够描述可能会增加感染的危险因素。 3病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。 4病人保持良好的卫生习惯。 评估： 1评估现存的危险冈素，如

32、：低蛋白咖症，及其所致的水肿。2。监测白细胞数。 3，密切观察病人的体温变化。 4监测感染的体征。 (1)水肿皮肤红、肿、热、疼痛加重，发生破溃渗液。 (2)体温升高。 5评估机体有无呼吸系统、泌尿系统等系统的感染。 6评估机体免疫力。 措施： 1保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次1530分钟。 2每日测体温，监测体温变化。 3给病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 4做好病人口腔、水肿皮肤和外阴的护理。 病人教育： 1告诉病人坚持饭前便后洗手，注意口腔皮肤卫生。 2告诉病人感染的症状和体征，发生变化时要报告医护人员。 3告诉病人避免与有感染或患感冒的人接触。 4教育家属保护好易感病

33、人。 5日常生活中注意防寒保暖，根据气温变化增减衣服。 (四)体温过低 体温3kPa)，收缩压下降，呼吸急促、气喘、虚弱、疲乏、头昏眼花、苍白、出汗等。 7评估因身体状况的改变引起的心理反应。 措施： 1充分鼓励卧床休息，尤其在严重消瘦水肿期。 2根据病人的需要把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。 3根据病情或病人的需要协助日常生活料理，以减少能量消耗。 4准备适合日常活动的设备环境。 病人教育： 1教给病人家属认识活动过度的体征，使他们意识到出现这种情况时应减少活动。 2和病人家属一起制订活动目标和计划。制订病情允许的活动目标，以增强病人的自信和自尊。 3指导活动时保存体力，减少氧消耗的

34、技巧。 4鼓励病人描述出院后家庭环境方面的有关情况，以便制订出院指导。 (八)有受伤的危险 与头晕、无力有关。 相关因素： 1血压低，心率慢导致头晕。 2严重消瘦以致无力。 预期目标： 1病人主诉不适症状减轻或消失。 2护士及家属能够为病人准备安全的环境并采取防护措施。 3病人不发生受伤。 评估： ， 1监测生命体征。 2评估环境中潜在的危险因素，如：活动场所光线暗、地面滑、鞋不合适等。 3评估病人的病情变化。 措施： 1有头晕症状时，嘱病人卧床休息。 2保持活动场所光线适当，地面不滑。 3血压低时嘱病人下床活动时要缓慢，避免突然改变身体位置。 4。把病人安排在离护士站近的病室里，便于巡视病人

35、。 病人教育： 1指导病人穿大小合适的、鞋底不滑的鞋。 2指导病人家属有关安全防护措施。 (九)角色紊乱 相关冈素： 角色冲突，病人既想遵从医扩的要求，义不愿增加体重，保持原来的状态预期日标： 1病人将会了解目前的健康状况。 2病人将会了解如何达到良好的健康状况。 3病人将会了解如何维持良好的健康状况。 4病人能复述所应遵循的治疗利处理方法。 评估： 1评估病人内心冲突程度。 2评估病人缓解冲突心理行为方式。 3评估病人遵循治疗的程度。 4分析病人对健康的认识情况。 措施： 1保证营养，按时按量进食。 2有适度的活动和休息。 3帮助病人遵医嘱矫正营养失调、低蛋白血症。 病人教育： 1教育并教会病人找出健康问题。 2讲解治疗、处理方法。 (