医疗机构检验申请表.pdf

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1、附表 14批准文号：字 （） 第号医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制1附表 1411填填 表表 说说 明明1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同

2、4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目

3、的人数。11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。 医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入 “行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中

4、医医生” ， “西医医生” ， “中药人员” ， “西药人员” ， “检验人员” ， “护理人员” ， “放射技术人员” ， “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14.附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初

5、级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。2附表 141217.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及

6、未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或 366 天）除所得的商数。21.附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放

7、病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、 大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表 14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表 14-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算

8、公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） /上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日3附表 14-2医疗机构名称医医 疗疗 机机 构构 简简 况况开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省

9、、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡镇属（ 8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真姓名性别男女法定代表人出生年月专业邮政编码姓名性别男女主要出生年月专业负责职务职称人最高学历建筑面积平方米固定资金万元建筑面积中业务用房面积平方米流动资金万元职务职称最高学历占地面积平方米资金总计万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注牙科诊椅数4附表 14-3-1在前划“”医疗机构医疗科目申报表请代码诊疗科目备注代码诊疗科

10、目备注01预防保健科预防保健科 06妇女保健科妇女保健科 06.01青春期保健专业02全科医疗科全科医疗科 06.02围产期保健专业 06.03更年期保健专业03内科内科 06.0403.01呼吸内科专业 06.0503.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业 0703.05血液内科专业 07.0103.06肾病学专业 07.0203.07内分泌专业 07.0303.08免疫学专业 07.0403.09变态反应专业 07.0503.10老年病专业 07.0603.12重症监护(内科) 07.07 07.0804外科外科 07.0904.01普通外科专业 07.1004.

11、02神经外科专业 07.1104.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业 0804.06心脏大血管外科专业 08.0104.07烧伤科专业 08.0204.08整形外科专业 08.0304.10重症监护(外科) 08.04 08.0505妇科妇科05.01妇科专业05.02产科专业 0905.03计划生育专业 09.0105.04优生学专业 09.0205.05生殖健康与不孕症专业 09.03 09.045妇女心理卫生专业妇女营养专业儿科儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫

12、专业小儿外科小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸外科专业小儿神经外科专业儿童保健科儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业附表 14-3-2在前划“”医疗机构医疗科目申报表请代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业 16传染病科传染病科 16.01肠道传染病专业 16.02呼吸道传染病专业10眼科眼科 16.03肝炎专业 16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科耳鼻喉科 16.0511.01耳科专业 16.0611.02鼻科专业11.03咽喉科专业 1712口腔科口腔科 1812.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业12.03

13、正畸专业12.04口腔修复专业 2012.05口腔预防保健专业 2113皮肤科皮肤科13.01皮肤病专业 2213.02性传播疾病专业 2314医疗美容科医疗美容科 23.0114.01美容外科 23.0214.02美容牙科 23.0314.03美容皮肤科 23.0414.04美容中医科 23.0515精神科精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专业 2415.03药物依赖专业15.04精神康复专业 2515.05社区防治专业15.06临床心理专业 2615.07司法精神专业6动物源性传染病专业蠕虫病专业结核病科结核病科地方病科地方病科肿瘤科肿瘤科急诊医学科急诊医学科康复医学科康复医学科

14、运动医学科运动医学科职业病科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业临终关怀科临终关怀科特种医学与军事医学科特种医学与军事医学科麻醉科麻醉科 19附表 14-3-3在前划“”医疗机构医疗科目申报表请代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30医学检验科医学检验科 50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业 50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业 50.06眼科专业30.03临床生化检验专业 50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业 50.08口腔科专业 50.09 50.1031病理科病理科 50.11 50.1232医学影像科医学影像科 50.1

15、332.01 X 线诊断专业 50.1432.02 C T 诊断专业 50.1532.03磁共振成像诊断专业 50.1632.04核医学专业 50.1732.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业 5132.08神经肌肉电图专业 51.0132.09介入放射学专业 51.0232.10放射治疗专业 51.03 51.04 51.0550中医科中医科 5250.01内科专业50.02外科专业 6150.03妇产科专业 99 99.017肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针炙科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业民族医学科民族医学科维吾尔医学藏

16、医学蒙医学彝医学傣医学中西医结合科中西医结合科重症监护室重症监护室( (综合综合) )管理科室管理科室感染感染( (管理管理) )科科人人 员员 情情 况况附表 14-4-1职工：总数中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员其他卫技人员研究人员教学人员教授副 教 授讲师助教研 究 员副研究员其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒助理研究员实习研究员一技之长主任中医师主任西医师主任中药师主任西药师主任检验师主任护师主任技师主任技师中西医结合医师其 中 卫 生：技术人员数副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任检验师副主任护师副主任技师副主任技师其他技

17、师其他技术：人 员 数主治中医师主治西医师主管中药师主管西药师主管检验师主管护师主管技师主管技师其中：营养师住院中医师住院西医师中药剂师西药剂师检 验 师护师技师技师助产士行政后勤：人 员 数中医士西医士中药剂士西药剂士检验士护士技士技士其他技士护理员其中：营养士8人人 员员 情情 况况附表 14-4-2主任中医师主任西医师管理人员主任护师主任技师其他技术人员无职称人员工程技术人员副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任护师副主任技师主 治 中 医师主 治 西 医师主 管 中 药师主 管 西 药师主管护师主管技师中医师中医士西医师西医士中药士西药士护士技士初级主任中药师主任西药师

18、中药师西药师护师技师中级其中：高级工 程 师会 计 师助 理 工 程师助 理 会 计师高级工程师高级会计师技术员会计员财会人员其他人员高级职称：中 级 职 称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：9附表 14-5仪仪 器器 设设 备备 情情 况况数量大型仪器设备名称（1）伽玛刀（2）核磁共振成像仪（MRI）（3）全身 CT（4）头部 CT（5）钴-60 治疗机（6）加速器（7）500mAX 光机（8）800mAX 光机（9）1000mA以上 X 光机（10）r 照相机（11）体外循环机名称（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（14）彩色多普勒成像仪（15）自动生化分析仪（ 10 万元以上

19、）（16）血液透析机（17）环氧乙烷消毒设备（18）PET（19）X 到（20）超高速 CT（UFCT）（21）眼科准分子激光治疗仪数量普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。10附表 146急诊诊门诊治疗人次疗人次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数上一年度业务工作概况上一年度业务工作概况服务量出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次国家拨款收入来源（万元）门诊收入分类（万元）住院收入分类（万元）经常性拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款专款贷 款其它药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他药品费检查费手术费床位费诊

20、疗费其他人 员 开 支支出基本工资（万元）资金补贴离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计计算机应 用病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他11附表 147提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1 医疗机构校验申请书（）2 医疗机构执业许可证副本（）3医疗机构评审合格证明（）4财务审计报告（验资证明）（）法定代表人年月日上级主管部门签署

21、意见申请校验登记提交的文件、证 件医疗机构申请校验意见年月日签字年月日12审查（调查核实）人员意见附表 148年度校验校验日期：年月日校验结果（划） ：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反条例 、 细则和北京市实施办法校验机关（章）经办人（签名）校验结论登记事项校验结论登记事项主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日备注：13附表 149校验文号医疗机构校验归档、公告情况医疗机构校验归档、公告情况校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日记录人签字年月日医疗机构校验公告刊登情况记录备注14