放射性同位素异地使用备案表.doc

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1、放射性同位素异地使用备案表申请文号: 受理编号: 备案编号： 环辐备 号单位名称:（盖章）辐射安全许可证号单位详细地址邮 编辐射安全负责人联系电话项目负责人联系电话设备名称核素名称出厂日期出厂活度（Bq） 放射源编码放射源标号131Ba异地作业内容测井计划作业详细地址接收单位延长石油计划作业起止时间自 年 月 日 至 年 月 日经办人联系电话 附件： 1、辐射安全许可证复印件 2、事故应急预案 3、管理制度、操作规程 4、仪器清单 5、其它 使用（移入）地省级环境保护厅备案： 同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案。 不同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案（理

2、由另附） 。经办人： （公章） 年 月 日 移出地省级环境保护厅备案： 同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案。 不同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案（理由另附） 。经办人： （公章） 年 月 日使用（移入）地省级环境保护厅备案注销：经办人： （公章） 年 月 日移出地省级环境保护厅备案注销：经办人： （公章） 年 月 日 说明：1.辐射工作单位应当于转移活动实施前 10 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护厅备案，向 使用地市级环保部门进行备案登记，并接受使用地环境保护部门的监督管理。2.辐射工作单位应当在活动 结束后 20 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案，向使用地市级环保部门进行备案登 记。3.本备案表一式 7 份。辐射工作单位完成备案后，将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护厅备 案，同时送市级环保部门登记。自存 4 份。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护厅备案，同时送市级环保部门登记。4.申请文号由申请单位填写，备案编号由使用地省 级环保厅填写。