单用途卡发卡企业备案表（范例）.doc

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单用途卡发卡企业备案表（范例）单用途卡发卡企业备案表（范例）备案编号（备案机关填写）： 企业名称（中文）深圳市 XXX 公司组织机构代码XXX所属行业零售业法定代表人姓名张三身份证件号码4201XXXX企业住所深圳市 XX 区 XX 路 XX 号联系电话0755-XXXX邮政编码518000注册资本1000 万元售卡场所地址（可附页）见附页兑付场所地址（可附页）见附页工商注册登记日期XX 年 X 月 X 日工商注册登记号XXXX上年度营业收入XXXX 万元上年度发卡金额XXX 万元 上年末预收资金余额XXX 万元是否品牌或集团经营否备注：填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。备案机关签 章年 月 日 单用途卡发卡企业备案表背面单用途卡发卡企业备案表背面本企业作如下承诺：一、遵守单用途商业预付卡管理办法（试行）及相关法律法规。二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖单用途卡发卡企业备案表。三、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。四、 单用途卡发卡企业备案表上填写的任何事项发生变化之日起，15 日内到备案机关办理单用途卡发卡企业备案表变更手续；终止发卡业务的，办理注销手续。如违反上述承诺，将承担一切法律责任。发卡企业签字、盖章年 月 日