贵州省2019年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审审查表.doc

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1、附件 6正高或副高使用 A4 纸打印后，复印放大为 A3 纸）贵州省贵州省 20192019 年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审审查表年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审审查表单位所属医院等级工作单位申报专业申报 任职资格姓 名性别民族出生年月 年 月 日年龄周岁初始（医学）学历毕业时间毕业学校所学专业学制学位参评（医学）学历毕业时间毕业学校所学专业学制学位学历情况本人近期 白底彩色 免冠照片参加工作时间从事本专业工作年限现有专业技术资格审批机关（考试或评审）取得资格时间聘任时间医师资格类别（医师类填写）医师执业注册专业护士执业资格（护师类）执业机构名称专业技术 工作情况执业资格 注册情

2、况临床、口腔、公卫、中医（“” ）注册未注册（“” ）2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年2017 年2018 年年度考核 结果根据学历对应 聘用年限填写总分2013 年2014 年2015 年2016 年2017 年2018 年2019 年类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分继续医学 教育学分 类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分连续服务（ 天）分段服务（次，天）累计服务（天）不需具备（）到县或基层卫生 机构工作情况年 月 日至 年 月 日 次，合计 天天（大写） 授课次数带教（培养）人数指导（培养）研究生数主持

3、或参与门诊病例及病房查房讨论次数每年平均从事本 专业工作时间担任中级职务期间担任副高职务期间 （周）教学及带教 每周 次每月 次提供的“病历”（任现职期间不同年度主治（持）的原始住院病历复印件 5 份）提供的“技术报告”2015 年2016 年2017 年2018 年2019 年字数份数病历 技术报告按照黔人社厅通2016398 号业绩成果要求，申报人据实填写：符合条款年均完成工作量成果 1第 条 款（ ）对应等级（ ） 成果 2第 条 款（ ）工作指标年均工作量 成果 3第 条 款（ ）1. 成果 4第 条 款（ ）2. 成果 5第 条 款（ ）3. 成果 6第 条 款（ ）4.业 绩 成

4、果成果 7第 条 款（ ）项 目 名 称项目下达单位及批准文号排名获奖情况科研 项目题 目刊物名称 （年、月、期、卷）角 色 （第几作者）核心期刊版 SCI 因子 1 2 34567论文8学 术 成 果代表论文 会议名称会议名称交流（报告）内容交流（报告）内容角色角色获奖情况获奖情况参会文件参会文件论文证书论文证书1.2.学术 会议 交流 报告 材料书 名出版社（出版年、月）角色个人完成字数1. 2.专著 或 教材项目名称创新成果推广情况1. 2.科研技改 新产品开 发等专项 报告题 目角 色字数效果1. 2. 3. 4. 5.学 术 成 果乡镇人员 申报副高 对当地常 见病多发 病的预防 诊

5、治专题 报告在具备上述正常申报条件基础上，同时具备下列条件：符合条款1.第 条 款（ ）2.第 条 款（ ）3.第 条 款（ ）4.第 条 款（ ）破 格 申 报 条 件成果 描述第 条 款（ ）放宽条件 正常破格转评转岗 县级乡镇基层 认定单位 性质单位 所属申报 方式根据 和 文件规定，同意推荐评审任职资格。工 作 单 位 推 荐 意 见 （公章） 年 月 日县 卫 生 健 康 部 门 审 查 意 见（公章）年 月 日县 人 社 部 门 审 查 意 见（公章）年 月 日初审意见：初审人签字：复审意见：复审人签字：市 、 州 卫 生 计 生 委 或主 管厅 局 意见（公章）年 月 日市、州人

6、社局审查意见（公章）年 月 日政 策 性 审 查 意 见年 月 日年 月 日备注：1.此表由各单位按相同规格尺寸自制或复制。 （使用 A4 纸打印后，复印放大为 A3 纸）2.本表由申报人填写并交推荐单位复核，逐级审核盖章。申报专业按本文附件 1 填写，如呼吸内科、神经外科；申报任职资格填写：主任医师、副主任医师等；继续医学教育学分应与验证过的贵州省继续医学教育学分统 计表所记学分吻合。到县或乡镇卫生机构工作情况应填写申报评审副主任医师资格前，到农村累计服务一年的时间，但再申报晋升上一级职务时，不应重复使用；如不须具备下乡条件，在“不需具备”栏打“” 。 3.教学及带教：临床医学、护理学类别中的医师、护师担任中级职务期间主持或参与门诊病例及病房查房讨论每周至少 1 次。 4.年均完成工作量按贵州省卫生专业技术人员申报高级职务任职资格年均完成工作量要求列表（试行）相应专业要求填写； 5.学术成果-论文栏，角色是指“填写独著或第一作者” ，核心期刊请注明“核心期刊版本” ，SCI 论文填写“SCI 及影响因子” 。 6.“工作单位推荐意见”栏必须写明推荐对象符合当年评审文件；“单位性质”系指事业、企业、民营；单位所属根据单位隶属关系填写：省级三甲、省级其他、市州级、县级、乡镇、民营。 “申报方式”栏在对应栏目内以 “”表示。