广东省教师资格申请人员体格检查表.doc

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1 广东省教师资格申请人员体格检查表（2013 年修订）市 县(区) 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 籍 贯 身份证号码 工作单位 职 业 通讯地址 联系电话 贴相片处既往病史（项目见说明）本人签名： (以上空白处由申请人如实填写)右右 右 裸眼视力 左矫正视力左 矫正度数左辨色力 眼病 听力左耳 米 右耳 米鼻嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 五官科其他 医师意见:签名:身高 厘米体重 千克淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 外科其他 医师意见:签名: 2 血压 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官 脾 内科其他 医师意见:签名:血常规 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、 胆红素三项）肾功三项 化验检查(附化验单) 血糖类风湿因子尿常规淋球菌梅毒螺旋体滴虫仅限申请幼儿教师资格妇科检查念球菌医师意见：签名： 胸部透视医师签名:体检结论 主检医生签名:年 月 日体检医院意 见 体检医院 盖章年 月 日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应 如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。