医院病历专项检查标准内科.pdf

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1、医院病历专项检查标准内科医院病历专项检查标准内科检查科室：检查科室：主管医师：主管医师：上级医师：上级医师：患者姓名：患者姓名：床号：床号：住院号：住院号：序号序号项目项目检查内容检查内容分值分值得分得分问题描述问题描述一一首次病程首次病程1.病例特点经过归纳，叙述有条理，重点突出；2.复制粘贴主诉、 现病史、 既往史、 辅助检查结果， 不得分。31.诊断依据有理有据，言简意赅；2.重复病例特点或诊断依据不足不得分。31.鉴别诊断能体现诊断思路，有分析（列出支持点、不支持点）、有判断（考虑/不考虑该诊断）；2.未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法均不得分。61.诊疗计划有针对性，提出具体

2、的检查、治疗措施及安排；2.只罗列“原则性”条目、“模板化”诊疗计划，缺少对本病例实际情况的具体分析与联系均不得分。4二二病程记录病程记录1.病程需真实地反映病情变化，有病情分析；2.大量复制粘贴，不得分。51.分析重要辅助检查结果及临床意义；2.对化验及其它辅助检查异常结果有分析评价意见， 对是否需要调整诊疗措施有说明；3.仅罗列辅助检查结果，不得分。101.会诊意见在病程中有记录；（1 分）2.会诊意见是否执行，有说明。（1 分）2三级医师查房记录：1.内容能体现上级医师诊疗思路；2.有对患者病情的分析和对下一步诊疗措施的意见。20诊疗措施（重要治疗医嘱、抗生素使用及调整等）：1.医嘱更改

3、记录；（2 分）2.有病程记录说明更改原因。（3 分）5危急值记录：1. 危急值处置记录在接到报告后 15 分钟内；2.有危急值内容及处置措施。1输血记录：输血记录缺项或关键性内容记录有错漏，不得分。1医患沟通：重要事项与患者及其近亲属沟通，在病程记录中有说明。5有创操作记录：1.操作完成后即刻书写；（1 分）2.有创操作记录内容包括操作步骤、结果及患者一般情况、术后注意事项及是否向患者说明。（4 分）5三三会诊会诊申请申请单单病历摘要：1.简要说明患者病情及诊疗情况，叙述有条理，病情变化及重要治疗调整有说明，使会诊医师能够尽快了解患者状况；2.叙述不清或过于简单，不得分。2会诊的理由和目的：

4、1.表达清晰明了；2.叙述笼统或写“协助诊治”不得分。1四四各类各类知情知情告知告知1.授权委托书：患者与授权委托人各自亲笔签名；2.代签患者/授权委托人姓名不得分。51.患者不能签字（不具备完全民事行为能力、不识字、意识障碍或其他原因），应签署特别申明，说明患者不能签字原因；2.由其法定代理人或者关系人签字；3.代签患者姓名不得分。1.手术、麻醉、输血、有创操作、特殊检查/治疗等知情同意书：内容包括检查/操作/治疗名称、目的、替代方案、可能出现的并发症、风险等；（8 分）2.签字时间点符合要求；（2 分）3.无替代方案，不得分。10患者病情变化、病危（重），及时将病情告知患者近亲属，必要时单独书写医患沟通记录，发出书面“病危（重）通知单”。5五五出院出院记录记录出院后 24 小时内完成；提前完成不得分。11.内容包括诊疗经过(重点突出、条理清晰，能反映住院期间的诊疗情况， 对病情变化及重要治疗有说明） 、 出院诊断、出院情况、出院医嘱；2.罗列检验结果、无治疗情况的描述、无出院注意事项均不得分。6总分总分检查人检查人员：员：检查时间：检查时间：