基本医疗保险医疗服务协议范本.doc

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1、1遵义市基本医疗保险遵义市基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议文本定点医疗机构医疗服务协议文本甲方：遵义市红花岗区社会保险事业局甲方：遵义市红花岗区社会保险事业局法定代表人：于影法定代表人：于影乙方：乙方：法定代表人法定代表人_遵义市社会保险事业局制订2016 年2为保障参保人员的合法权益，医疗保险经办机构和定点医疗机构履行自身的职责，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法及遵义市基本医疗保险有关政策，甲方确定乙方为遵义市基本医疗保险定点医疗机构（乙方内设的美容中心和未经甲方确认的外挂、外联门诊或医院除外） 。甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就遵义市基本医

2、疗保险定点医疗机构医疗保险服务有关事宜签订如下协议。第一章第一章 总总 则则第一条【共同要求】甲乙双方应当认真贯彻执行遵义市基本医疗保险政策法规和相关配套文件，以及医药卫生、物价等规定，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，为基本医疗保险参保人员提供优质高效的医疗服务。第二条【服务对象及范围】 服务对象包括遵义市基本医疗保险参保人员、省内异地就医即时结算的参保人员及我市统筹管理的离休干部。乙方服务范围应当符合卫生计生部门许可的诊疗科目，包括门诊、住院、门诊慢性特殊病、门诊规定病种（统筹门诊、大额门诊） 、离休干部等医疗服务，具体按照甲方相关规定和医保系统业务开通设置为准。 第三条【双方权利】 甲

3、乙双方应当依照国家及省、遵义市基本医疗保险的有关政策法规，正确行使职权。有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违规违法行为，向对方提出合理化建议，对医疗保险在管理、操作等方面存在的问题，双方应及时沟通，协商解决。3第四条【双方义务】 1、甲方应及时向乙方传达遵义市基本医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 2、甲方应加强遵义市基本医疗保险基金预算管理，不断完善付费方式及结算办法，及时审核和拨付相关医疗费用。 3、乙方应建立健全医疗保险管理服务部门，指定一名院级领导分管医疗保险工作,并配备医疗保险专管（兼管）人员。加强内部管理，制定执行医

4、疗保险政策法规的制度和措施，配合甲方共同做好医疗保险服务管理工作。4、乙方应为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。5、乙方应完善内部管理系统，为参保人员提供便捷的结算服务。同时做好医保数据的及时备份工作，避免因管理失误造成的数据丢失。6、乙方应积极配合甲方的审核检查，为甲方及时提供与审核有关的医疗服务资料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证资料和结算信息的真实、准确、完整。7、乙方应及时将本协议的内容、遵义市基本医疗保险政策、管理制度以及操作规程等传达到相关科室和人员。第五条【财务管理】 乙方应严格执行政府主管部门制

5、定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其他业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时做相应财务处理。4第 6 条【医保宣传】 乙方在显要位置悬挂“遵义市基本医疗保险定点医疗机构”标牌；利用医院网站、宣传栏等多种形式，开展医疗保险政策宣传，公示遵义市基本医疗保险政策的主要条款、本协议的重点内容和就医流程。接受参保人员政策咨询，设置“医疗保险专用结算窗口和投诉信箱” ，并公布甲方的投诉电话，及时核实和处理参保人员的投诉，并将处理结果报甲方备案。第 7 条【变更管理】乙方若发生机构名称、机构等级、法人、执业范围、经营地点等事项变更时，应于拟

6、变更前 30 日内向甲方书面报告，并于变更后的 10 个工作日内向甲方进行信息变更登记备案和变更。第八条【考核管理】 甲方对乙方的医保服务行为及服务协议执行情况实行年度考核制。乙方的年度考评结果与质量保证金兑付挂钩。第九条【监督检查】 甲方采取实地检查、网络监控等手段，以日常审核和专项审核相结合的方式对乙方的医疗服务行为进行监督审核。甲方应将监督检查结果及时反馈给乙方，乙方在规定时限内可以对审核结果提出申诉。甲方对乙方合理的申诉应予以采纳。 第二章第二章 就医管理就医管理第十条【身份核验】 参保人员就医时乙方应对其人、证（医疗保险手册） 、卡（社会保障卡或医疗保险 IC 卡）或离休干部门诊处方

7、本进行核验，发现人、证、卡或离休干部门诊处方本不符时，应扣留其证、卡、离休干部门诊处方本并及时通知甲方进行处理。乙方应在“住院病人一览表” 的卡片上加注“医保”的标识，便于甲方核查。5第十一条【出入院标准掌握及管理】 乙方应严格掌握留观、出入院和重症监护病房收治标准，不应小病大医、降低住院标准；不得以任何理由推诿符合住院条件的参保人员住院治疗；及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得将未达到出院标准的参保人员催赶出院或自费住院。第十二条【出院结帐】临床医生开具出院医嘱后，乙方应当日在医保系统内办理出院手续。第十三条【住院预交金】 参保人员办理住院时，乙方可以根据病情适当收取预交金（押金）

8、 ，用于支付住院费用中的个人负担部分，金额原则上不超过本次住院医疗费用预计额的 50%。预交金在参保人员办理出院结算时，由乙方根据结算信息提示，作多退少补处理。第十四条【就诊记录】 乙方应按病历书写基本规范要求为就医参保人员建立门诊或住院诊疗记录，做到医嘱、检查、化验结果、治疗单记录、病程记录和票据、费用清单等相吻合。实施专科性强的诊疗项目（中医治疗、物理治疗、康复治疗、门诊白内障手术、体外碎石手术、透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗等）应有相应的临床诊治依据，并由取得相应资质的专科医师开单、实施，作好详细记录和履行告知签字制度。慢特病门诊处方和离休干部门诊专用处方应按月装订，单独保管，以供甲方审核

9、人员查阅审核。第十五条【费用录入】 参保人员就诊发生的各项医疗费用，乙方必须及时、准确、完整录入医疗保险管理系统，不得在系统外单独收费。参保6人员当日产生的费用信息应当日上传，未按要求上传的，所发生的费用基金不予支付。因特殊原因需要补录费用的，乙方应做好相应情况登记备查。第十六条【知情权益】 乙方应保证参保人员就医的知情权，及时向参保人员提供门诊明细清单、出院病员费用结算单。确因病情需要对参保人员使用自费诊疗项目、药品、医用材料（含进口药品、材料自费部分） ，应征得参保人员或其家属的签字同意后方可使用（须注明名称、单价、数量及金额） ，不得要求住院参保人员到门诊缴费。第十七条【转诊转院管理】

10、乙方应健全转诊转院制度，按照相关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。第十八条【外配处方】 乙方应执行门诊处方外配制度，满足服务对象处方外配要求。第十九条【异地就医服务】 乙方在收治异地就医参保人员时，应视同为遵义市基本医疗保险参保人员进行管理，提供同等的医疗服务。在乙方发生的异地就医即时结算医疗费用由甲方负责审核、拨付。第二十条【慢性粒（髓）细胞白血病管理】 被指定为慢性粒（髓）细胞白血病管理的医院，要加强管理，认真做好服务工作，指定医师为患慢粒（髓）参保人员进行资格认定、诊治和开具特殊用药，并单独建档备查。第二十一条【智能审核监控系统管理】 乙方应严格按照甲方智能审核监控流程要求，在规定时间

11、内反馈意见，超过规定时间不反馈的视为同意。7第二十二条【非基本医疗保险基金支付费用的处理】因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费用；自伤自残发生的医疗费用（不含精神病患者） ；由责任方承担的医疗费用（交通事故、食品中毒等） ；其他不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，乙方参照医保就医进行管理，按非参保人员自费就医结算。第二十三条【医疗事故处理】 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗保险费用结算的，乙方应及时告知甲方。对经医疗事故鉴定委员会认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。第二十四条【医保医师管理】 乙方应及时将新增或减少的执业医师或执业助理医师人员名单，按规

12、定的格式报甲方，由甲方录入医保医生管理库。乙方不按时申报的，导致由非医保医生提供医疗保险服务发生的医疗费用，甲方不予支付，由乙方自行承担。第三章第三章 药品、诊疗项目、一次性医用材料管理药品、诊疗项目、一次性医用材料管理第二十五条【药品供应及使用】 乙方根据临床用药需要，为参保人员提供满足临床治疗所需的甲、乙类药品。乙方购进及销售药品时严格按国家及省、市有关政策规定执行。应保存真实完整的药品购进记录，建立货票同行制度（即甲方检查时需乙方提供增值税发票和出库单）和相应购销存台帐，并留存购销凭证。非公立医疗机构可自行在国家规定的有资质的药品经营企业采购的药品，价格不能高于贵州省医药集中采购平台中同

13、类药品的标价，销售时西药及中成药加成率不得超 15%、中草药（饮片）不得超 25%。8第二十六条 【药品目录】乙方应严格执行贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2010 年版）有关规定，在使用限定使用条件的药品时，必须详细记录并留存有关临床依据备查。第二十七条 【用药原则】 乙方开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2010 年版）中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。乙方应采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓

14、励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。第二十八条 【处方调配】 乙方医师开具的处方，其药品名称、书写规范都应符合卫生部处方管理办法的相关规定。一次就诊时相同治疗效果的药品不能超过 3 种，辅助用药不能超过 2 种，每张处方不得超过 5种药品；中草药方剂调剂一次最多不能超过 7 付。第二十九条【诊疗项目使用】 乙方应严格执行贵州省医疗卫生服务价格 （黔价费【2003】127/128 号文件）有关规定，不得擅自使用未经卫生计生、发改部门批准的医疗服务项目。第三十条【一次性医用材料使用】 乙方要加强一次性医用材料的使用管理，建立货票同行制度（即甲方检查时需乙方提供增值税发票和出库单

15、） 、台账管理制度（进、销、存台账）及内部审批制度，严控昂贵医用材料的过度使用。一次性材料的加成严格按贵州省医疗卫生服务价格 （黔价费【2003】127/128 号文件）执行，需使用单价金额在 5000 元以上的医用材9料，须建档保存材料的产品标签备查。第三十一条【检查、检验、用药及治疗项目】 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，有梯度地开展常规检查，不得随意扩大常规检查和化验范围，如将 CT、MRI、血液流变检查、肿瘤标记物筛查等列为常规项目。乙方应当充分利用服务对象在其他有资质的医疗机构（平级或高于乙方级别的医疗机构）和专业检查、检验机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第三十二

16、条【自费率控制】 乙方应本着合理诊疗的原则为参保人员提供医疗服务，在拟定诊疗计划时，能用医保报销项目的不用自费项目，尽可能降低参保人员个人负担，住院费用的全年自费率控制为：省级医院(含三甲医院)8%，市级医院5%，县级医院3%，乡镇医院（社区卫生服务机构）1%。第三十三条【院外检查、购药】 参保人员在乙方住院期间，因病情急需使用的药品及检查、治疗项目，乙方暂缺和不具备条件时，经乙方同意和患者本人或其家属签字同意后，可到甲方其他定点医疗机构检查、购药、治疗，但需在医嘱及病程记录中做好详细记录，同时在病历中保存相关检查报告单、治疗记录单和发票（发票原件进行财务处理，病历内留存发票复印件）备查。在外

17、院检查、治疗或外购药品的费用，必须转录入本次住院医疗费用中进行记账处理。第三十四条【诊疗项目收费】 乙方应严格按照贵州省医疗服务价格（黔价费【2003】127/128 号文件）和遵义市医疗卫生服务价格 （遵市价费【2003】133 号文件）等有关文件规定和标准进行收费，不得超标准收10费。执行按自主定价的非公立医疗机构，收治我市基本医疗保险参保人员时，按照上述同级医疗机构收费标准的规定执行，不得超过规定标准收费。第三十五条【三目录维护】 甲乙双方应共同做好基本医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料数据库以及疾病诊断库的维护工作。及时下载和更新目录。乙方新增的药品和医用材料，应及时向甲方“三

18、目录维护平台”系统申报。因乙方未及时更新三目录造成的损失，由乙方负责承担。第四章第四章 医疗费用结算医疗费用结算第三十六条 【门诊费用结算门诊费用结算】 门诊费用应由医疗保险基金支付的部分（个人账户、统筹基金、大额基金、公务员补充基金） ，甲方按月支付乙方。预留 5%（公务员补充基金除外）作为医疗服务质量保证金。第三十七条 【住院费用结算住院费用结算】 甲方根据国家卫生计生委等五部门联合印发的关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见 、遵义市人力资源和社会保障局、市财政局关于转发贵州省人力资源和社会保障厅、贵州省财政厅关于印发的通知的通知（遵市人社通2015146 号） （以下简称实施细则

19、 ）的有关要求，对在乙方发生的城镇职工和城镇居民住院医疗费用实行总额控制结算。结合我市上年度基金支出、本年度基金收入预算和近几年我市医疗机构医疗费用增长情况，确定乙方医疗费用总额控制核心指标和调节系数。11一、主要核心指标及调节系数的设置一、主要核心指标及调节系数的设置：住院费用总额控制结算分总额控制医疗费用、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用三类。城镇职工和城镇居民分别核算。（一）（一）主要核心指标：1、总额控制医疗费用：2016 年次均费用及人次人头比协议数即为2015 年度次均费用及人次人头比决算指标数。2、高额住院医疗费用：2016 年高额住院医疗费用协议指标数即为2015 年度高额住

20、院实际结算额。第一年实施总额控制的定点医疗机构，本年度住院医疗次均费用及人次人头比年初协议数取该医疗机构2015年度合理发生数。当年新增医疗机构住院次均费用及人次人头比年初协议数采用同类别医疗机构的平均数。（二）调节系数：（1）次均费用基准调节系数（即基准增幅）：统一设定为 2%，最终调节系数将与 2016 年年度考核分数挂钩，即 2016 年次均费用最终调节系数=2%*2016 年年度考核分数/100；（2）人次人头比：调节系数为 0。（三）独立结算医疗费用类：包括单病种付费和床日费用付费1、单病种付费： 甲方对乙方收治的急性阑尾炎等 9 个病种实行按单病种付费。按照单病种付费的要求，符合单

21、病种名称及结算标准的，严格按关于印发遵义市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法的通知12（遵市人社通【2010】187 号）进行单病种付费方式结算。2、床日费用付费：根据关于遵义市城镇职工基本医疗保险费用结算管理有关问题的补充通知 （遵市人社通【2012】144 号）相关规定，职工精神类疾病按每床日费用标准进行结算，不再设置总额控制医疗费用核心指标。居民精神类疾病按合理实际发生数进行结算。二、二、付费总额控制结算方式：付费总额控制结算方式：甲方按月预拨乙方医疗费用。1、统筹基金和大额基金月结算额2016 年度甲方仍以人次定额的方式按月预拨乙方统筹基金和大额基金，待年终决算后，对年度累计预拨费用

22、多拨或少拨的部分进行清算。2、个人账户结算：住院医疗费用中个人账户支付部分，每月按实际发生数进行结算。3、公务员补充基金结算：每月按实际发生数进行结算。4、医疗服务质量质保金预留：每月先向乙方拨付应付个人账户、统筹基金、大额基金金额的 95%，预留 5%作为医疗服务质量保证金，即：保证金预留金额=（个人账户+统筹基金+大病基金）*5%。质量保证金根据年度考核结果兑付。第三十八条 【离休干部费用结算离休干部费用结算】 根据关于印发遵义市市直离休干部医药费统筹管理办法的通知 （遵市人社通【2016】97 号）相关规定，每月按实际发生数的 95%进行结算，预留 5%作为医疗服务质量保证金。第三十九条

23、【费用申报、支付时间费用申报、支付时间】乙方在每月初 1-8 日（节假日顺13延）向甲方申报结算上月医疗费用。甲方每月 20-25 日支付（预拨）乙方应支费用。第四十条【费用决算和清算费用决算和清算】 在一个自然年度结束后，甲方先对乙方进行年度考核，根据年度考核结果确定质量保证金返比例。最后再按照遵义市人力资源和社会保障局、市财政局关于转发贵州省人力资源和社会保障厅、贵州省财政厅关于印发的通知的通知（遵市人社通2015146 号）对乙方该年度医疗费用进行决算和清算。第五章第五章 信息管理信息管理第四十一条【人员要求】乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职人员的工作职责，合理设置管

24、理权限。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第四十二条【技术要求】乙方应当按照遵义市基本医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第四十三条【信息安全】乙方应建立医疗保险信息系统安全运行管理制度，定期升级杀毒软件并杀毒；乙方不得擅自修改医保管理系统有关程序和图标，不得在医疗保险管理系统终端安装与医疗保险业务无关的软件，尤其是游戏软件。14第四十四条【故障处理】

25、甲乙双方任何一方的信息系统出现故障或者系统更新，要及时通知对方，并启动应急预案，做好解释工作，确保参保人员正常就医。第四十五条【信息公示】甲方可通过医保系统“信息公示”栏通报相关医保政策规定、操作规程变化、会议通知等，乙方应及时关注医保系统内的“信息公示”栏的相关内容并按要求执行。乙方未及时执行“信息公示”栏内相关规定造成的后果由乙方负责。第六章第六章 违约责任违约责任第四十六条【甲方违约】甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请社会保障行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的； （二）未按服务协议规定进行医疗费用结算的；（三）工作

26、人员有违反法律、法规行为的。第四十七条【乙方违约】 （一）乙方发生下列情形，由甲方做出约谈、限期整改处理。1、未按本协议要求落实管理措施的；2、未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；3、未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。4、将非甲方定点医疗机构的费用在乙方系统记费，情节严重的，直接终止服务协议。5、伪造就医凭证，将物品、保健品串换为医保项目套取医保基金的。情节严重的，直接终止服务协议。15（二）乙方发生下列情形，导致费用支出增加，且费用已申报结算的，甲方作拒付费用或扣取年度考核分处理。1、未履行知情权告知义务，在病情需要使用全自费项目时无参保人员本人或家属签字的，甲方对所涉及的

27、医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 2 倍的违规违约金，同时每查实一例扣考核分 1 分。2、未实施有效措施控制全自费项目的使用管理，年度住院费用中平均全自费率按照：省级医院（含三甲医院）8%、市级医院5%、县级综合医院3%、县级中医院及专科医院2%、乡镇医院（社区卫生服务机构）1%的控制标准，每超出控制标准 0.5 百分点，扣考核分扣 0.5 分。3、未核验参保人员身份，造成冒名住院或门诊就诊享受相关待遇的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每查实一例扣年度考核分 20 分。4、病历中住院床位号与实际服务对象住院床位号不符的（转床位 24小时内除外） ，

28、甲方对本次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付。5、未严格按照入院标准收治参保人员住院或留观的，甲方对本次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付，同时每查实一例扣年度考核分 1分。6、存在挂床住院、分解住院的（住院期间连续三天不在病房，且无主要治疗的；在同一张病床同时收治两个住院病人的；住院病人有病历记录和病历床位号、但无真实床位的，均视为挂床住院） ，甲方对本次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金，同时每查实一例扣年度考核分 2 分。167、参保人员按照第三十三条“院外检查、购药”相关规定产生的外购药品费用和外院检查、治疗费用，乙方不协助处理的，甲方对本

29、次住院所涉及由医保基金支付的费用不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金。8、将达到出院标准的病人故意拖延住院时间的，甲方对增加的费用全部不予支付，每查实一例扣考核分 1 分；将达不到出院标准的患者，办理了出院手续，参保人员在 15 天内又因同一疾病再次入院的（肿瘤定期放化疗等特殊情况除外） ，甲方对第二次住院所涉及的医疗费用全部不予支付，每查实一例扣考核分 1 分。9、存在有医嘱无服务、有收费无记录、无检查及化验报告单和报告单无检查（化验）人员手写签字（或印章）的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金，同时每查实一例扣考核分 0.5分。10、存在重复收费、分

30、解收费、多收费、乱收费、超标准收费、自立项目收费，更换项目名称上账的,甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每查实一例扣考核分 2 分。11、参保人员住院就医时，乙方要求参保人员在门诊现金缴费的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每查实一例扣年度考核分 1 分。12、无正当理由推诿参保人员刷卡就医的，每查实一例扣年度考核分2 分、当年人次人头比指标降低 1 个百分点；若一个年度内累计3 次的，直接终止服务协议。并在 2 年内甲方不再与其签订服务协议。13、未按规定向参保人员提供发票、费用明细清单或明细清单不清的17（含

31、门诊） ，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，每查实一例扣考核分1 分，并处涉及金额 3 倍的违规违约金。14、乙方自查出的违规费用由甲方在拨付费用中扣除。乙方重复多次发生相同违规行为的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金（乙方在甲方通知实施检查后提交的自查报告视为无效自查） 。15、甲方通过医保系统网上审核查实的乙方违规费用全部不予支付。16、未严格执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药原则的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 3 倍的违规违约金，同时每例扣考核分 1 分。17、乙方提供的医疗服务超过卫生部门所核定服务范围的，甲方对所涉及

32、的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时扣年度考核分 7 分。18、乙方将参保人员个人负担的医疗费用以返现金、赠物品等各种形式进行减免，诱导病人就医的，一经查实，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，扣年度考核分 5 分。同时终止服务协议，并在两年内不再与其签订服务协议。 19、参保人员投诉乙方有违规收费等情节的，经核实后，甲方将按照本协议相关条款规定及考核办法，对本次诊疗活动所涉及的全部违规医疗费用不予支付，并分别处涉及金额 2-5 倍的违规违约金，同时每例扣年度考核评分 1 分，引起严重社会影响的每例扣年度考核分 5 分。20、乙方使用

33、的药品及一次性材料未建立货票同行制度和购、销、存18台账制度的，扣年度考核分 2 分，使用单价5000 元的医用材料未办理有关备案手续和留存产品标签的，甲方将所涉及的费用全部不予支付。21、乙方将非甲方定点医疗机构的费用在乙方系统记费的属于违规套取医保基金行为，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额5 倍的违规违约金，同时扣年度考核分 5 分，同时暂停医保服务资格 6 个月。触犯法律的，移交司法机关处理。 22、乙方通过伪造门诊、住院病历资料等不正当手段多报或弄虚作假骗取医疗保险基金的，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，每查实一例扣年度考核分 20

34、 分。同时暂停医保服务资格 6 个月。情节严重的，直接终止协议。触犯法律的，移交司法机关处理。23、参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗保险费用结算的，对经医疗事故鉴定委员会认定为医疗事故的，乙方自收到认定书 10 日内，未向甲方申报的，一经查实，甲方对所涉及的医疗费用全部不予支付，并处涉及金额 5 倍的违规违约金，同时每例扣年度考核分 4 分。24、乙方若机构名称、等级、法人、执业范围、经营地点等发生变更时，未在规定时限内到甲方办理变更手续的，查实后暂停乙方医保服务资格 3个月，并扣年度考核分 5 分；若医疗机构执业许可证被注销（或吊销）时，未及时告知甲方的，自被注销（或吊销）后所发生的医疗

35、费用中由基金支付部分，甲方全部予以追回，并终止服务协议。第四十八条【解除协议】 乙方出现下列情况之一，甲方可解除协议，解除协议后，两年（满）内不再签订协议。191、被终止基本医疗保险定点资格的；2、被卫生计生部门吊销医疗机构执业许可证的；3、违反卫生计生、药监、发改等部门管理规定，并被依法依规处理的；4、严重违反协议条款约定，整改措施不力、屡教不改的；5、一个保险年度内发生两次四级以上医疗事故并造成严重后果的。第四十九条【处罚建议】 双方发现对方或对方工作人员违反社会保险基金管理等法律、法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。第七章第七章 争议处理争议处理第五

36、十条【争议处理】 协议执行过程中发生的争议，应首先通过协商解决。双方协商未果的，可向遵义市人力资源和社会保障行政部门提请行政复议，对复议结果不服的，可向人民法院提起诉讼。第八章第八章 附附 则则第五十一条【时效】本协议原则为一年，有效期自 2016 年 0 1 月 0 1 日起至 2016 年 12 月 31 日止。如果该期间遇特殊情况，甲、乙双方可另签补充协议或单方面终止协议。乙方如不再续签本协议需提前 30 天书面告知甲方。第五十二条【解除、续签协议】 若协议期满，乙方未与甲方重新签订服务协议，协议自动解除；本协议期满前 30 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议

37、的决定，并通知乙方。协议期间，乙方如遇特殊情况需要暂停服务协议的，应提前 30 天通知20甲方；甲方可根据情况受理暂停服务协议申请，但最长不能超过 6 个月；乙方每年 12 月至次年 2 月到甲方进行年审，没有进行年审或年审未通过的，社保经办机构不再与乙方续签服务协议。第五十三条【相关调整】协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方可按照新规定协商修改本协议，如无法达成共识的，双方可终止协议。第五十四条【协议签订】 甲方授权各县、区（市）社会保险事业局与其辖区内的协议定点医疗机构签订本协议（由市直直接管理的医疗机构除外） ，所签协议具有同等法律效力。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第五十五条【补充】 本协议未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方： （签章） 乙方： （签 章）法人代表： 法人代表：年 月 日 年 月 日