0.儿童孤独症诊疗康复指南_20171021103555.ppt

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1、儿童孤独症诊疗康复指南,广东省残疾人康复中心综合评估部唐木得,一、概述,（一）概念,儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。,（二）流行病学,儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。,（三）病因,儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学

2、基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。,二、临床表现,（一）起病年龄,儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了12年正常发育后退行性起病。,（二）临床表现,儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。 1.社会交往障碍；2.交流障碍；3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。,4.其他表现。,除以上核心症状外，儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆

3、）、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64的患儿存在注意障碍，3648的患儿存在过度活动，,4.其他表现。,6.58.1的患儿伴有抽动秽语综合征，442%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6% 的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预。,三、诊断及鉴别诊断,（一）诊断。,儿童孤独症主要通过：1.询问病史、2.精神检查、3.体格检查、4.心理评估5.其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。,1.询问病史,首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、

4、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。,1.询问病史问诊要点如下,2.精神检查。,主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。,精神检查要点如下：,3.体格检查,主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。,4.心理评估。,（1）常用筛查量表。,1）孤独症行为量表（ABC）：共57 个项目，每个项目4 级评分，总分31分提示存在可疑孤独症样症状,总分67 分提示存在孤独症样症状

5、，适用于8个月28岁的人群。,（1）常用筛查量表。,2）克氏孤独症行为量表（CABS）：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分7分或3级评分总分14分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对215岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。 当上述筛查量表结果异常时，应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。,（2）常用诊断量表。,儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分30分为非孤独症，总分3036分为轻至中度孤独症，总分36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。,此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症

6、诊断访谈量表修订版(ADI-R) 是目前国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。 在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。,（3）发育评估及智力测验量表。,可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比内智力量表、Peabody 图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM）等。,5.

7、辅助检查。,可根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括：电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性x染色体检查）、代谢病筛查等。,（二）诊断标准。,参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。,（二）诊断标准。,1. 3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一： （1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言； （2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展； （3）功能性或象征性游戏。,（二）诊断标准。,2.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种：,（三）鉴别诊断。,儿童

8、孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。,四、干预治疗,儿童孤独症的治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常，应当根据患儿的具体情况，采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。,（一）教育干预。,教育干预的目的：在于改善核心症状，同时促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。,1.干预原则。,（1）早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗，强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。,1.干预原则。,（2）科学

9、系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预，既包括针对孤独症核心症状的干预训练，也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。,1.干预原则。,（3）个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题，在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿，早期训练时的师生比例应当为1：1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。,1.干预原则。,（4）家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育，提高家庭参与程度，帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性，并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态

10、、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实，妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。,2.干预方法。,（1）行为分析疗法(ABA)（2）孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)（3）人际关系发展干预(RDI)（4）其他干预方法,（二）药物治疗。,目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物，药物治疗为辅助性的对症治疗措施。,1.药物治疗基本原则。,（1）权衡发育原则：06岁患儿以康复训练为主，不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时，可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状，或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。,1.药

11、物治疗基本原则。,（2）平衡药物副反应与疗效的原则：药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施，因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。,1.药物治疗基本原则。,（3）知情同意原则：儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险，在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。,1.药物治疗基本原则。,（4）单一、对症用药原则：作为辅助措施，仅当某些症状突出（如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为，严重的情绪问题，严重的睡眠问题以及极端多动等）时，才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物，尽可能单一用药。,1.药物治疗基本原则

12、。,（5）逐渐增加剂量原则：根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量，视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量，直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。,2.各类药物的主要副反应。,（1）抗精神病药。 主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应，以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应，对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。,2.各类药物的主要副反应。,（2）抗抑郁药。包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。,2.各类药物的主要副反应。,（3）多动、注意缺陷治疗药物。 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。,3.中医药治疗。,近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告，但治疗效果有待验证。,五、预后及其影响因素,儿童孤独症一般预后较差。近年来，随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高，儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。 儿童孤独症的预后受到多种因素的影响，包括：,谢谢！,