PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告.doc

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1、1PEPPEP 心理教育量表心理教育量表- -评估报告评估报告儿童姓名：儿童姓名： 出生日期：出生日期： 实际年龄：实际年龄： 发展年龄：发展年龄： 范范 围围项目项目 总分总分已有能力已有能力 （P 分）分）部分能力部分能力 （E 分）分）简要评价简要评价模 仿16优势优势:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：劣势：认知理解26认知表达27功 能 发 展评分合计131R 情感关 系12评分：A M S M游戏及兴趣8评分：A M S S 感觉反应12评分：A M S 行 为 表 现L 语言异 常11评分：A M S 教育训练纲要教育训练纲要：-受试者合作程度： 评估员： 评估日期

2、： 2PEPPEP 心理教育量表心理教育量表- -评估总结评估总结儿童姓名：儿童姓名： 评估日期：评估日期： 评估员：评估员：_范范 围围已有能力（已有能力（P 分）分）部分能力部分能力 （E 分）分）未达到的能力未达到的能力 (F 分分)模 仿 I知 觉 P小肌肉 GM大肌肉 FA手眼协调 EH认知理解 CP功 能 发 展认知表达 CVR 情感关系M游戏及兴趣S 感觉反应行 为 表 现L 语言异常家庭养育环境及家长期望: _ _ _3PEP 心理教育量表测试项目测试员测试员 发展评分：发展评分： 第一页第一页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展姓名：姓名： 项项 目目RMSL项项IPFM

3、GMEHCPCV出生日期：出生日期： 总总 分分1281211总总16131618152627测试时间：测试时间： A P性性 别：别： ME年年 龄：龄： SF偏用：利眼偏用：利眼 利手利手 利足利足 合计合计: A_ M_ S_ 合计：合计：P E F 4PEP 心理教育量表测试项目 第二页第二页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展材料及任务材料及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认

4、 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 18.与手偶作复杂的交往游戏 (若 13=F,给 F)18几何形状拼版几何形状拼版项目及任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 泡泡瓶泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖1 2.吹泡泡2 3.目光追随泡泡移动3 4.目光追视跨越中线4 三个触摸块三个触摸块 5.不适当的考察 （无/轻/重）5

5、 万花筒万花筒 6.操作万花筒6 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 7 手按铃手按铃 8.按两次: 第一次_第二次_8 胶泥及竹棒胶泥及竹棒 9. 手指插入胶泥9 10.抓握竹棒 (若 12=P,给 P)10 11.搓胶泥11 12.用胶泥做碗12 手偶及动物叫声手偶及动物叫声 13.操作手偶13 14.模仿动物叫声14 1515.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_ 1616.指出手偶的身体部位(3)： 眼_耳_鼻_嘴_ 1717.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得

6、分小计：SF519.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称 3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 圆形_正方形_三角形_22 四件式拼板四件式拼板 23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子23 24.跨越中线，取拼块(1)24 大小拼板大小拼板:手模型手模型 25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_26 27.说出物件大小(4): 第 1 次:大_小_27第 2 次:大_小_28. 挑选大小物件（4）第 1 次：大 小 28第 2 次：大 小 相连

7、拼图：猫相连拼图：猫 29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29 完成块数： （若 23=F，给 F）30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若 23=F，给F）306 块拼图：牛块拼图：牛 31、完成拼图（6） *自行/需示范31（若 23=F，给 F） 完成块数： 颜色碟及积木颜色碟及积木 32.在碟上将颜色积木配对（5）32红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 33.说出颜色名称（5）33红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）34、挑选颜色（5） 34红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） 响板响板 35、聆听及转向响板声35 36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36图图 例例RMSLIP

8、FMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SFPEP 心理教育量表测试项目 第三页第三页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展6项目及任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 体能活动体能活动37、单独步行37 38、拍手38 39、单脚站立 (若 23=F，给 F)39 40、双脚

9、离地跳跃 （若 37=F 或 E，给 F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指 动作（3）42球球 43、接球（1/3） 第 1 次 第 2 次 第 3 次 43 44、抛球（1/3） 第 1 次 第 2 次 第 3 次 44 45、踢球（1/3） 第 1 次 第 2 次 第 3 次45 46、表现出使用惯用脚; 惯用脚 46 47、持球（4 步） （若 37=F，给 F）47 48、推球（4 步） （若 44=P，给 P）48梯级梯级 49、双脚交替地上梯级 （若 37=F，给 F）49 儿童椅子儿童椅子 50、坐上椅子5

10、0四轮车四轮车 51、用脚在地上推动四轮车51 杯子或毛巾及喜爱的玩具杯子或毛巾及喜爱的玩具 52、婴儿社交游戏 （若 18=P，给 P）52 53、找寻隐藏的物件 （若 108=P，给 P）53 镜子镜子 54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54 身体接触身体接触 55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55 搔痒搔痒 56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56 （A/M/S） 图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SF7PEP 心理教育量表测试项目 第四页第四页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展项目及

11、任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 哨子哨子57、聆听及转向哨子声57 58、对哨子声的反应: *轻微/无反应58 手势手势59、对手势的反应: 叫名字+招手 59坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他： 杯子及果汁杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件罐及喜爱的物件 61、示意求助61 珠子、绳子及纺锤珠子、绳子及纺锤 62

12、、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子（1） 完成 粒63 64、摆动串上珠子的绳子64 65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若 63=P,给 P）66 67.协调地运用双手67 68.将物件由一手交到另一手68 识别自己识别自己 69.你是谁? 儿童答案: 69 70.你是男孩还是女孩 儿童答案: 70 书写簿书写簿 71.自发地涂写71 72.表现出使用惯用手 惯用手: 72 73.仿写 垂直线（1/3） （若 71=F,给 F）73 74.仿书圆形（1/3）（若 71=F,给 F）惯用手: 74 75.仿写正方形（1/3） （

13、若 73=F,给 F）75 76.仿写三角形(1/3) （若 73=F,给 F）76 77.仿写菱形(1/3) （若 73=F,给 F）77 78.界内着色 (若 71=F,给 F)78 79.沿线描书圆形 （若 74-77=P 或 E,给 P）79 圆形: 正方形 三角形: 菱形 RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SF8PEP 心理教育量表测试项目 第五页第五页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展项目及任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异

14、异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 字卡字卡80.生字配对(9)80 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9)81人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9)82人 口 上 山 刀 天 火 手 田书写簿书写簿83.抄写字母(7) （若 73=F,给 F）83 84.绘画 1 个完整的人形 （若 73=F,给 F）84 85.写出名字 (若 83=F,给 F)85纸及剪刀纸及剪刀 86.用剪刀剪纸86 5 件物件及布袋

15、件物件及布袋87.辨别及交出物件(4)87 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 绒板及绒块绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89 头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 自由活动自由活动 90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为90 91.引发社会沟通 *被动/完全无反应91 92.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓92 小积木及盒子小积木及盒子 93.叠积木(8)93 第 1 次: 块 第 2 次: 块 第 3 次: 块 94.将积木放进盒中(1) 放入 块94 95.数出 2 块及 7 块积木(1) 2 块 7 块 95 96.交出 2 块及 6

16、 块积木 2 块 6 块 96 97.执行 2 部分的指令97把 1 块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上 图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SF9PEP 心理教育量表测试项目 第六页第六页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展项目及任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语

17、语 认认 知知 CV 积木、筹码及透明罐积木、筹码及透明罐 98. 2 种物件分类(6) （若 94=F,给 F）98 完成积木 块完成筹码 块 99.将积木投入罐内（1） （若 98=P 或 E,给P）99投入 块 数字背诵数字背诵100.重复数字 2 及 3 个数字1007- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9 101.重复数字 2 及 3 个数字101102.重复数字: 4 及 5 个数字(若100或101=F给F)102 5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103. 重复数字: 4 及 5 个数字(若100或101=F给F)103 唱数唱数

18、 104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104数字卡数字卡 105.认识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105 心算加减数心算加减数 106.解答第二人称数学问题(2) （若95=F,给F）1061.你有 1 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀?(3) 2.你有 2 元,我再给你多 4 元,你一共有多少钱呀?(6) 3.你有 5 粒糖,你吃了 2 粒,你还剩几粒糖呀?(3) 107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给 F）1071.小明有 5 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀?(3) 2.大文有 2 元,妈妈再

19、给他 4 元, 他一共有多少钱呀?(6) 3.小珍有 3 只积木,爸爸再给他 1 只,他一共有多少只积木?(4) 3 只杯子及糖果只杯子及糖果 108.杯下寻物(2) (若 53=F 或 E,给 F)108第 1 次 第 2 次 第 3 次 109.利用前二指钳法109 物件功用圈卡物件功用圈卡 110.假装使用物件(5)110哨子 球 鼓 钥匙 雨伞 图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP10得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SFPEP 心理教育量表测试项目 第七页第七页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展11项目及任务项目及任务关关 系系 情情

20、 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 手摇铃手摇铃 111.聆听及转向手摇铃声111 112.对手摇铃声的反应: *无反应/过分反应112 手摇铃、响板及匙子手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物(3) 响板 手铃 匙子 113形状色卡形状色卡114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若 32=F 或 E,给 F)114*自行完成/部分示范/全部示范完成 张

21、实物及圆卡实物及圆卡 115.实物配对圆卡(5)115鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 116.说出物件名称(5)116鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 117.在要求下交出物件(3)117鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 118.示范使用物件(4)118杯子 匙子 剪刀 梳子 铅笔 灯制灯制 119.开关灯制(按钮)119测试用书测试用书 120.对图书感兴趣120 121.辨认图书(14)121 122.说出图书名称(14)122 重复声音、字词及名子重复声音、字词及名子 123.重复声音(3)123 练习：da-da; 1.m-m-m 2.ba-ba 3.la-l

22、a 124.重复字词(2) 街街 车车 拜拜 124 125.重复短句(2)(若 124=F,给 F)125 1.BB 看着 2.我要饼干 3.他大声哭 126.重复简单句子(2) (若 125=F 或 E,给 F)1261.BB 要红色的球 2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和 1 辆车子 127.重复复杂句子(2) (若 126=F 或 E,给 F)1271.如果你坐得好,你就可以有一本书 2.吃饭之前,我会洗手 3.虽然我那只狗叫得厉，但那只猫没有走开 图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SF12PEP

23、 心理教育量表测试项目 第八页第八页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展项目及任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 盒子、手偶、杯子、椅子及球盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.对语言指令的反应(4)1281.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起来跳一下 4.把杯子放在合子里,然后坐下 5.敲敲门,然后摸摸墙 模仿模仿129.对他

24、人模仿自己的动作的反应（若 41=P，给P）129130.对他人模仿自己的声音的反应（若 124=P，给P）130指令指令 131.对简单指令的反应（3）131坐下 起立 过来 给我 放下手 开门 其他： 儿童的语言运用儿童的语言运用 132.运用只词句子(3) 132 儿童的语句：(参考使用手册)133.运用 3 个或以上的词语所组成的句子133儿童的语句：(参考使用手册) 134.运用多数的字眼(2)134 儿童使用的词语：(参考使用手册) 135.运用代名词（1）135 儿童使用的词语：(参考使用手册)测试用书测试用书 136.读出单字（3）136 球 狗 猫 屋 137.读出短句（1）

25、 （若 136=F 或 E，给 F）137 138.较少错误地诵读 （若 137=F 或 E，给 F）138 139.阅读理解（2） （若 137=F 或 E，给 F）1391.小明有 动物呀?（狗、猫） 2.小明同小猫、小狗一齐玩什么？（球） 3.什么跳过小明的皮球? 140.阅读及遵从指令 （若 137=F 或 E，给 F）140 拿起皮球 皮球放桌子上 完成完成篮篮 141.预想常规141 挥手再见挥手再见 142.挥手再见 （若 74=P，给 P）142 图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SF13PEP 心

26、理教育量表测试项目 第九页第九页行为表现行为表现 能能 力力 发发 展展14项目及任务项目及任务关关 系系 情情 感感 R游品游品 戏喜戏喜 及好及好 物物 M感感 觉觉 反反 应应 S语语 言言 异异 常常 L项项 目目 编编 号号模模 仿仿 I知知 觉觉 P细细 动动 作作 FM粗粗 动动 作作GM手手 眼眼 协协 调调EH认认 知知 表表 现现 CP口口 语语 认认 知知 CV 轻掐轻掐 143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应143 行为观察行为观察 144.探索测试房间的环境: *无兴趣/ 怪异行为144145.检视测试材料: *无兴趣/怪异行为145146.目光接触 *短暂/没有1

27、46147.视觉灵敏度: *过分兴趣/过分抗拒147 148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应148149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣149150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣150 151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣151 152.情感 *无变化/怪异反应152 153.测试时的行为 *混乱/怪异行为153154.向测试员求助 *无/过分要求154 155.恐惧的反应 *无/过多155156.动作及动静 *正常/怪异动作156157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动157 158.与测试员合作 *反复/过分反抗158 159.专注力长短 *短/极端反应159 160.对干扰的忍耐力

28、*接受/极端反应160 161.语调 *不适应/怪异161162.玩声 *不适用/过多162163.使用词汇 *不适用/不恰当163 164.说怪僻语与自创语 *不适用/过多164 165.延迟性鹦鹉式讲话 *不适用/过多165 166.即时性鹦鹉式讲话 *不适用/过多166 167.持续而自发地重复 *不适用/过多字或声音167 168.运用代名词 *不适用/混淆168 169.发音 *不适用/无法明白169 170.字句组织能力 *不适用/经常混乱170 171.自发式沟通 *无/怪异沉迷171 172.对物质奖励有反应 *不适用/无172 173.对社交奖励（赞赏） *不一至/无有反应 173 174.内在奖励 *无/有限兴趣174图图 例例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：得分小计： AP得分小计：得分小计： ME得分小计：得分小计：SF