佛山市危险性较大工程专项方案专家论证审查表.doc

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危险性较大分部分项工程验收告知表工 程 名 称 所 在 镇 （街 道 ）地 点 验 收 时 间（明 确 月 、日 、时 ）基坑施工图版本号/出图日期 / 施工方案版本号/审批日期 /联系人 联系人手机号码建设单位 施工总承包单位专业承包单位 监理单位基坑勘察单位 基坑设计单位监测单位超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：深基坑； 模板支撑工程；脚手架；拆除、爆破工程； 地下暗挖、顶管工程；其他危险性较大分部分项工程基本情况（除概况外，对深基坑工程，对于是否存在检测结果异常情况、是否存在施工过程的异常情况、是否存在监测数据异常情况应分别具体说明，并 说明对应的后续处理情况；对模板支撑工程，应明确安装扣件数量、梁底扣件数量，扣件 拧紧抽检数量和抽检不合格数量）：施工专业承包单位自检意见：符合设计图纸和施工方案要求，同意验收。施工专业承包单位（公章）： 项目负责人（注册章、签名）：20 年 月 日 施工总承包单位自检意见：符合设计图纸和施工方案要求，同意验收。施工总承包单位（公章）： 项目负责人（注册章、签名）：20 年 月 日 监理单位（无监理单位时，建设单位）自检意见：符合设计图纸和施工方案要求，同意验收。 监理单位（公章）：总监理工程师（注册章、签名）： 20 年 月 日