体格检查表.doc

《体格检查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体格检查表.doc（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

体 格 检 查 表报考第一志愿单位： 华东理工大学 报考专业：姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民族 职业籍 贯 考生本人通讯地址照 片所在单位名称 联系电话既往病史体检医院骑 缝 章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸眼视力 左矫正视力 左 矫正度数彩色图案及编码眼 其他眼病色觉检查 单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听力左 米耳疾鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽 喉口腔 唇 门 齿五官科其他医师意见（签字）1. 眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科身长 厘米 体重 千克 皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢关节 平跖足外科其他医师意见（签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。血 压 毫米 汞柱 心 率（次/分）发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管肝腹 部器 官脾内科其 他医师意见（签字）化 验 检 查（要附化验单据）血 肝功 尿胸 部放 射 线检 查医师签字其 他 检 查 口 吃 外 貌异 常体 检 结 论 负责医师签字： （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）备 注