职业健康检查机构申请表.doc

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1、1延续职业健康检查机构资质申请表 申请单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制2延续职业健康检查机构资质申请表申请单位名称申请单位地址 电话 传真邮政编码 电子邮件法定代表人 职务/职称申请检查项目类别 1.接触粉尘类 （ ） 2.接触化学因素类 （ ）3.接触物理因素类 （ ） 4.接触生物因素类 （ ）5.接触放射因素类 （ ） 6.其他类（特殊作业等） （ ）所附资料清单1.医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的还应当具有放射诊疗许可证）及副本（复印件）； （ ）2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于 400 平方米

2、，每个独立的检查室使用面积不少于 6 平方米； （ ）3.与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员； （ ） 4.至少具有 1 名取得职业病诊断资格的执业医师； （ ）5.与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件； （ ）6.职业健康检查质量管理制度有关资料； （ ）7.省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：本 单 位 保 证 上 述 资 料 属 实 。申 请 单 位 法 定 代 表 人 ： 申 请 单 位 ：（签 章 ） （公 章 ）年 月 日 3职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓 名 性别 出生年月 学历 职务/职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断医师等相关资格证书日期4职业健康检查仪器和设备清单序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注