肩周炎教程讲稿.ppt

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1、肩 周 炎,甘肃省中医院风湿病科 王海东,概 述,定义：肩周炎，过去称肩关节周围炎，亦称肩周炎、肩凝证、粘连性肩关节炎、五十肩等名称。是一种常见病和多发病。大多数患者有自愈倾向，自然转归约为6-24个月,概 述,病因及主症：肩关节的关节囊及其周围组织广泛的无菌性炎症肩部疼痛、肩关节功能障碍，且以肩关节功能障碍为主症。病理表现：关节囊与周围组织发生粘连。,概 述,治疗现状：通过治疗可改善症状，缩短病程。然而，到目前为止，治疗方法虽多，其治疗并不理想。 针灸 按摩 理疗 药物 针刀,概 述,1、颈椎病2、冈上肌损伤、冈下肌损伤、肱二头肌损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑液囊炎、三角肌滑液囊炎。,相

2、关解剖,肩关节是肩部的主要结构，由肩胛骨的关节盂与肱骨上端的肱骨头组成。肩胛骨则通过锁骨及肩锁关节和胸锁关节与躯干相连接；通过肩肱关节与自由上肢连接；通过周围肌将肩胛骨（亦称肩关节）附着在胸廓上，从而使肩胛胸壁关节具有一定的活动性并扩大了上肢的活动范围。肩关节周围被有关节囊、韧带、滑液囊等结构。,相关解剖 骨组织,相关解剖骨组织,相关解剖骨组织,相关解剖骨组织,肩峰 位于肱骨头的后上方，朝向外后上，是防止肱骨头向上脱位的重要结构，为重要体表标志。,相关解剖骨组织,相关解剖骨组织,喙突 呈臂状，向前外下方伸出，做拥抱肱骨头的姿势。在喙突与肩峰之间有喙肩韧带，甚为坚强，称之为第二关节上界，是防止肱

3、骨头向上、向内脱位的结构。在喙突与锁骨外1/3之间有坚强的喙锁韧带相连，形成喙锁机制。,相关解剖骨组织,相关解剖骨组织,相关解剖骨组织,关节盂 位于肩胛骨的外上角上，呈上窄下宽的梨形，上下径（38mm）大于左右径（27mm）,盂周缘隆起，有纤维软骨镶嵌为盂唇，增加关节盂的深度。关节盂小，肱骨头大，二者极不相称。关节盂的上、下方有盂上结节和盂下结节，分别为肱二头肌长头和肱三头肌长头附着。,相关解剖骨组织,相关解剖骨组织,肱骨头 呈半球形，约占周缘的2/5，其周缘稍细的浅沟为解剖颈，是肩关节关节囊的附着部位。由于这一结构特点，一方面使肱骨头有较大的运动幅度，同时降低了关节的稳定性。,相关解剖骨组

4、织,相关解剖韧带,喙肩韧带虽非肩肱关节本身的韧带，却是构成第二肩关节上界喙肩弓的重要组成部分，是肩关节上部的有力屏障。它以宽广的基底起于喙突外缘，然后缩窄，在肩锁关节前止于肩峰尖部的前缘（因此韧带中间较薄或缺如，故常呈分支状）。此韧带将肩峰下滑膜囊隔开，成为肩峰下滑膜囊后部之顶。上臂抬起时，肱骨下的滑膜囊和疏松结缔组织有利于肩部深、浅层肌的滑动。,相关解剖韧带,相关解剖韧带,喙肱韧带为一坚强的纤维束。它的上面紧贴于关节囊的上面，其前缘和上缘游离，后缘和下缘又与关节囊相连，可视为胸小肌的游离部。此韧带起于喙突水平部的外缘，向前下行于冈下肌和肩胛下肌的间隙中，止于肱骨大、小结节及其间的肱横韧带。喙

5、肱韧带加强关节的上部，关节外旋时紧张。当此韧带挛缩时，肱骨头将呈内旋位，限制肩肱关节的外展外旋。,相关解剖韧带,相关解剖韧带,盂肱韧带位于关节囊前臂的内面，以增强关节囊的前臂。分为上、中、下三束。它们可约束肩肱关节的外旋运动。盂上韧带较细且大小不一，随年龄增大而增厚，起于喙突根部的关节盂边缘，斜向外下，止于肱骨小结节上方；盂中韧带多起于盂唇前部和肩胛颈，在盂上韧带之下附着于肱骨小结节，与肩胛下肌相连，随年龄增加，有较多的纤维增生；盂下韧带呈三角形，尖起自盂缘，斜向下外方，其基部位于肩胛下肌与肱三头肌之间，向远侧行并止于肱骨外科颈和小结节內缘。,相关解剖韧带,相关解剖韧带,相关解剖滑液囊,肩关节

6、周围有众多的滑液囊，肩峰下囊、三角肌下囊、肩胛下肌腱下囊、喙突下囊、冈下肌腱下囊、结节间滑液鞘、肱骨大、小结节嵴的滑液囊等。它们基本上都在肩周围，都位于肌腱的肩周止端附近与关节囊和骨面之间，以减少肌腱与周围结构之间的摩擦。,相关解剖滑液囊,较大的有冈上肌腱和肩峰之间的肩峰下滑液囊。位于三角肌下的三角肌下囊，此囊常与肩峰下囊相通。喙突与喙肩韧带下有喙突下滑液囊。在肩胛下肌深面有肩胛下肌囊。在结节间沟处有结节间滑液鞘，此滑液鞘常与关节腔相通，肱二头肌长头腱在其中间通过。,相关解剖滑液囊,相关解剖表面观,相关解剖肩关节前面软组织,相关解剖肩关节后侧面软组织,相关解剖肩关节后侧面软组织,相关解剖软组织

7、,相关解剖软组织,相关解剖肩关节的血供和神经支配,相关解剖肩关节的血供和神经支配,相关解剖肩关节的血供,病因病理,病因病理,解剖学因素 肩关节的特点是关节盂小，肱骨头大，关节囊松弛，故是人体最灵活之关节，是活动范围最大的关节。它不仅可以做屈伸、收展、内外旋转，而且可做环转运动。因此，肩肱关节又具有它极大的不稳定性。不稳定则易损伤。肩关节的稳定性主要靠肩关节周围的肌、腱和韧带的协调来维持；它们之间的润滑靠的是众多滑液囊的参与；当这些软组织损伤时，便易产生粘连、疤痕和挛缩，从而使肩关节的活动受限。,病因病理,损伤性因素 肩关节功能复杂，承受着大小不等、方向各异的力，还可能受到不同方向的力的叠加以及

8、转换的作用，所以肩关节很易损伤。肩关节的损伤不外乎急性损伤及其后遗症和慢性损伤。这里要提及的是，那种在日常生活和劳动中不常注意的损伤，如长期从事一种姿势的工作，动作单调，时间又长，会造成肩关节的慢性劳损。,病因病理,不良习惯 有人只习惯做某一种运动或活动：有人睡眠时只喜欢一侧卧式而不常变换体位，一侧肩关节受压时间过长，易造成关节的慢性损伤,病因病理,内分泌因素 目前认为男、女性都有更年期。更年期时性激素分泌减少80，肾上腺皮质酮下降10。性激素对运动系统有着重要的调解作用。更年期时，运动系统会受到激素分泌不足的影响，因而对肩周炎的发病有一定的作用。,病因病理,气候因素 有人是在受到风、寒、湿等

9、气候变化的影响而发病。尤其是老年人更易患病。这可能与老年人适应能力下降、肩部已有病理改变等有关。,病因病理,Depalma(1983)将本病的病理过程分为三期： 第一期、急性期，亦称冻结前期。关节囊本身粘连，因关节囊下部皱襞首先粘连，关节囊缩小，使肩关节外展活动受限；加之肱二头肌长头腱在囊内粘连，滑动困难，故肩痛逐渐加重。,病因病理,Depalma(1983)将本病的病理过程分为三期：第二期为冻结期，或称粘连期。肩关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、喙肱韧带等组织均可发生充血、肿胀、肌痉挛、韧带挛缩等病理改变。疼痛呈持续性，肩关节几乎完全冻结而无活动度。,病因病理,Depalma(

10、1983)将本病的病理过程分为三期： 第三期、缓解期，或称恢复期。约经115年的时间，肩周炎逐渐好转，疼痛缓解，病人可在不知不觉中逐渐恢复关节活动，无后遗症。,临床表现,1、肩部疼痛 为渐进性，迁延时日较长。病初，常因某种过大的动作，或因睡眠时翻身而引起肩关节某部位产生疼痛；以后逐渐发展为阵发性痛；再发展则为持续性疼痛。其疼痛性质可为阵发性钝痛、持续性隐痛、剌痛、刀割样痛；疼痛的时间多为昼轻夜重，难以入睡；疼痛多向肩胛部、肘部和前臂部放散；疼痛的程度则轻重不等，重者，尤以夜间为重，平时多采取患肢紧贴体侧而健手托住患肘的姿态。这种体位使肩关节的功能易发生障碍；肩关节完全冻结时，有部分病人可全无疼

11、痛表现，只是活动障碍严重。,临床表现,肩部活动受限 疼痛和肩关节的严重粘连导致肩关节活动受限。冻结前期(进展期)，由于肩活动时出现肌痉挛，尤以外展、外旋、后伸显著；而冻结期则是由于关节囊、肩肌和腱围结构发生严重粘连所致。多数病人难以完成穿脱衣服、梳头等动作，摸背更加困难，绝大多数病人不能做背伸动作。,临床表现,肌萎缩 肩肌消瘦，大多明显萎缩。,临床表现,【肩周炎的分期】 1、急性期又称冻结进行期。起病急骤，疼痛剧烈，肌痉挛，关节活动受限。夜间剧痛。肩周压痛广泛，包括喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱，四边孔等部位，均可出现压痛。X线检查一般阴性，急性期可持续23周。,临床表现,【肩

12、周炎的分期】 2、慢性期又称冻结期。此时疼痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能从受限发展到关节挛缩，功能严重受限。此时，关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、后腰结带、摸背等动作均不能完成。肩关节周围软组织呈冻结状态。做肩关节造影时，关节腔内压力增高，关节腔容量减少至515ml(正常为3080ml)，肩胛下肌下滑液囊闭锁，不显影，肩胛下滑膜皱襞间隙闭锁，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查所见：肩关节囊纤维化，囊壁增厚，关节间隙缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月至一年以上。,临床表现,【肩周炎的分期】 3、恢复期 即功能恢复期。肩关节腔、肩周滑液囊、腱鞘等炎症逐渐吸收，血

13、供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐渐恢复的过程中，肌的血供及神经营养得到改善，大多数病人的肩关节功能可恢复到正常或接近正常。,针刀治疗,【适应症与禁忌症】 除一般禁忌症外，只要身体状况允许，肩周炎均为针刀闭合型手术治疗的适应症。,针刀治疗,【体位】 由于针刀闭合型手术部位的不同，可选用侧卧位、仰卧位、俯卧位等体位。以操作方便，病人舒适为准。,针刀治疗,【体表标志】 肩峰 肩峰是肩胛冈向外侧的延伸部和最外侧点，覆盖在肱骨大结节的上方。该处是韧带和肌的附着点，但骨面上无肌跨越，故肩峰位于皮下。沿肩胛冈向外侧触摸，肩胛冈的最外端即是肩峰，易于扪及。肩峰下点，即在骨凸的下端定点。

14、,针刀治疗,【体表标志】 喙突 在锁骨中、外13交界处的前下方25mm处，可扪及一圆形骨凸。亦可沿腋前部三角肌，胸大肌间沟向上扪之，该间沟的顶端之骨凸即是。 大结节 肱骨上外侧端，正对肩峰之下的骨凸 小结节 肩峰下内侧、大结节内侧的骨凸即是。 结节间沟 大小结节之间，并可扪及肌腱。,针刀治疗,【定点】依病变不同可定以下各点： 肩峰下点 定l点，松解肩峰下滑液囊的粘连及关节腔的粘连喙突点 定l点，松解肱二头肌短头、喙肱肌和喙突下囊的粘连肱骨小结节点 定l点，松解肩胛下肌腱和腱下囊的挛缩和粘连。肱骨大结节点 松解冈上肌、冈下肌、小圆肌腱和腱下囊的挛缩和粘连。结节间沟点 定l2点，松解肱横韧带即肱二

15、头肌长头腱腱鞘。,针刀治疗定点,针刀治疗,【定点】肱骨小结节嵴点定12点，松解背阔肌肌腱的止点。肱骨大结节嵴点定l2点，松解胸大肌肌腱的止点。小圆肌起点定l点，即肩胛骨外侧缘背面中l3处，松解小圆肌肌腱的挛缩。大圆肌起点定l点，即肩胛骨外侧缘背面下l3处，松解大圆肌肌腱的挛缩。冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、菱形肌等处的定点，这是肩周炎时常有的肌损伤点。,针刀治疗,【针刀操作】 肩峰下点 在肩峰与肱骨头之间的凹陷处，相当于肩峰下滑液囊部位。刀口线与肱骨纵轴平行，刀体与肱骨干约呈8090。角刺入，直达肩峰骨面，纵行疏通与横行剥离23刀；稍提起刀锋，调转刀口线90。向关节间隙方向刺人关节腔20mm左右，

16、行通透剥离23次。刀下有松动感后出刀。喙突、大结节、小结节及结节间沟各点松解以松解组织不同而手法不同。,针刀治疗,针刀治疗,针刀治疗,【针刀操作】肱骨小结节嵴点 即背阔肌大圆肌止点，在肱骨小结节的下后方。刀口线与肢体纵轴平行(与背阔肌肌纤维几乎垂直)，刀体与皮面垂直刺人，直达骨面，做腋后襞小结节腱附着点处松解，切开35刀，纵行疏通、横行剥离，刀下一定要有松动感。,针刀治疗,针刀治疗,【针刀操作】 肱骨大结节嵴点 即胸大肌止点。刀口线与肢体纵轴平行(与胸大肌肌纤维走行方向几乎垂直)，刀体与皮面垂直刺人，直达骨面，做纵行疏通、横行剥离23刀。如果肌腱十分紧张硬韧，切开剥离数刀，刀下一定要有松动感。

17、,针刀治疗,针刀治疗,【针刀操作】 小圆肌起点 即肩胛骨外侧缘背面中13部压痛点。刀口线与小圆肌肌纤维平行，刀体与腋下皮面呈75。角刺人，达肩胛骨外缘骨面，做纵行疏通与横行剥离，亦可调转刀口线与肩胛骨缘平行，切开肌腱13刀，刀下有松动感后出刀。,针刀治疗,针刀治疗,【针刀操作】 大圆肌起点 即肩胛骨外缘背面下13部压痛点。刀口线与大圆肌肌纤维平行，刀体与腋部皮面呈75。角刺人达肩胛骨外侧缘骨面，做纵行疏通与横行剥离，亦可调转刀口线与肩胛骨缘平行，切开肌腱13刀，刀下有松动感后出刀。,针刀治疗,【针刀操作】 冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、菱形肌等处的痛点，这是肩周炎时常有的肌损伤点。所有各痛点均按各

18、肌损伤处理。,针刀治疗,针刀治疗,注意事项 1、关于肩周炎的诊断问题。有肩关节功能障碍的肩周组织疾患，才可诊断为肩周炎。但应寻找肩关节活动障碍的原因。在临床中发现部分肩周炎病人久治不愈，后经详细检查，病人患有较严重的颈椎病（病人无颈部疼痛等症状)，对这类病人应有所认识。如按肩周炎治疗无效，应仔细检查有无颈椎病，如有，则按颈椎病治疗。有的病人按肩周炎治疗很长时间无效，经针刀治疗颈椎病一次，肩周炎也随之而愈。,针刀治疗,注意事项 2、肩周炎病变涉及的组织较多，在治疗中要有计划、有耐心地进行。 3、肩周炎的针刀操作虽无危险性，但必须操作到位。对肩背部针刀点要到达的是肩胛骨或肋骨面，不要误人胸膜腔，以免造成气胸。,谢 谢 ！,