医疗器械经营企业年度自查报告.doc
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1、医疗器械经营企业年度自查报告医疗器械经营企业年度自查报告(20142014 年度)年度)企业名称许可证 编号住 所经营场所库房地址邮编联系电话传真经营方式批发 零售 批零兼营经营模式销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送 服务经营范围人员情况姓名身份证号手机号法定代表人企业负责人质量负责人授权联系人监管网址 邮箱企业注册资 本(万元)企业本年度销售额 (万元)经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)计算机信息管理系统建立和运行情况经营场所、库房条件、设施设备情况简述库房条件(包括环境控制、设施设备等)本年度质量管理制度执行情况:本年度企业自查自纠具体内容:本年度食药监管部门日常监管
2、提出的问题及整改情况:本年度食药监管部门行政处罚情况:企业自查报告附件报表:1、 第三类医疗器械经营情况表、2、 深圳市食品药品监督管理局安全生产监督管理告知书本企业承诺所填写的全部内容真实,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签字) (企业公章)年 月 日附件 1第三类医疗器械经营情况表企业名称(公章): 企业住所: 企业负责人: 手机: 序号产品名称生产厂家产品注册号代理 情况类别销售额1 2 3 4(表格不足,可附页) 注:注:1、代理情况为:进口总代、全国代理、区域代理(注明区域名称)。、代理情况为:进口总代、全国代理、区域代理(注明区域名
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