疼痛诊疗学.doc

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1、疼痛诊疗学 概念：疼痛诊疗学(diagnosis and treatment of pain)是麻醉医学的重要组成部分，是研 究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。 疼痛(pain)是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。 疼痛治疗可归纳为三大类 1.消除原因治疗机制:除去致痛部位,治疗致痛疾病,消除致病的某一环节.治疗方法:外科手术,内科疗法,物理疗法,镇痛药,神经阻滞疗法. 2.阻断神经的疼痛传导治疗机制:化学性阻断,物理性阻断.治疗方法:局麻药神经阻滞疗法,神经破坏药注射电热凝疗法,神经切断手术。 3.提高痛阙,改善疼痛反应治疗方法:镇痛,镇静药疗法,针刺疗法,心理疗法

2、. 几种疼痛评估方法 VAS 无痛 |最剧烈的痛 VRS 0 无 痛1 轻微痛2 中度痛3 重度痛4 极重度痛（不可忍受的痛） NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最剧烈的痛 疼痛性疾病的诊断方法 一.理学诊断 （一）.病史采集 1. 疼痛的部位 2. 疼痛的性质 3. 疼痛的程度 4. 疼痛发作的时间特点 5. 疼痛的影响因素 6. 疼痛的伴随症状 7. 疼痛的诱因和缓解因素 （二）体格检查 1.一般检查 2.神经系统检查 3.运动系统检查 4.运动系统特殊检查 二.影像学诊断 （一）X 线摄影（ radiography）适用于任何部位，能显示 2mm 以上的早期病灶等

3、细微结构，暴露出透视所 不能发现的病变。 （二）电子计算机体层成像（computerized tomography，CT）CT 具有高密度分辨率的特点，适用于脑、肝、肾、胰、腹腔包块及颈、胸、 腰椎椎管病变的诊断。 （三）磁共振成像（magnetic resonance imagine，MRI）MRI 的适应证很广，对神经系统疾病及血管病变的诊断有独到的优点。对 椎管疾病、骨骼肌肉疾病、膝关节疾病等的诊断很有价值。 但磁共振检查有严格的禁忌证。安装心脏起搏器者禁忌作 MRI 检查，凡体内留有金属伪体或金属异物者不 宜作 MRI 检查。监护仪、呼吸机等电子设备也不能带入磁共振检查室 （四）超声诊

4、断（ultrasonic diagnosis）常用于肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、子宫、附件、前列腺的检查。在疼痛性疾病中，可作为半月板损伤、椎间盘突出的首选检查方法。 三.实验室诊断 1.血常规 2.尿常规 3.红细胞沉降率（ESR） 4.抗链球菌素“O”试验（ASO） 5.类风湿因子试验（RF） 6.血尿酸检查（UA） 7.血清碱性磷酸酶（AKP） 8.血清酸性磷酸酶（ACP） 9.C-反应蛋白（CRP） 疼痛的药物治疗 概述 阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等 非阿片类镇痛药：水杨酸类药物、苯胺类药物、非甾体抗炎药等 其它辅助类药物：激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉

5、药和抗抑郁类 药物等 临床药物选择 1. 诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊； 2. 明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应，选择有效的镇痛药或者 联合用药，以达到满意的治疗效果； 3. 个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必要时要积极处理药物的副作用， 以免病人因不适而拒绝用药。 第一节 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药(narcotics ; narcotic analgesics) ,它能提高 患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。 (一) 吗 啡 (morphine) 1药代动力学 (1) 吗啡口服生物利用度较低，皮下注射

6、 30 分钟后 60%被吸收，肌肉注射 1530 分钟起效，4590 分钟产生最大效应，作用近 4 小时。静脉注射约 20 分 钟即产生最大效应，其血浆半衰期为 24 小时; （2）吗啡亲脂性很低，只有少量透过血脑屏障发挥药理作用； （3）代谢产物及少量吗啡(其中约 1%以原形排出)24 小时内大部分从尿中排出， 7%10%从胆汁及粪便排出。清除率为 14.718ml/(kg.min） ，老人清除率减少 1/2 , 用量应减少。 2药理作用 （1）镇痛、镇静 作用于中枢神经系统的不同部位（如脊髓、延髓、丘脑、中脑）产生 镇痛作用； 对蓝斑和四脑室底部所产生的抑制作用可消除恐怖，惊怕和焦虑等状

7、态，产生良好的镇静作用； 对延髓的极后区催吐化学感受区有兴奋作用而产生恶心、呕吐; （2）呼吸系统 抑制呼吸(呼吸频率减慢，分钟通气量减少)，呈剂量依赖性； 组胺释放作用可引起气管、支气管收缩，诱发哮喘； 中枢性镇咳作用; （3）心血管系统 治疗剂量对血容量正常者无明显影响，对血容量不足者，由于吗啡对周围 血管有明显的扩张作用和释放组胺的作用，可加重低血压，造成低血容量性休 克。 （4）胃肠道及胆道系统 兴奋迷走神经并对平滑肌产生直接作用，使消化道蠕动减慢，产生便秘 使胆道平滑肌张力增加，奥狄氏括约肌收缩，导致胆道内压力增加 （5）泌尿系统 作用于下丘脑垂体系统使抗利尿激素分泌增加，尿量减少

8、增加输尿管平滑肌张力和收缩幅度而产生输尿管痉挛，膀胱括约肌收缩而 导致尿潴留 3临床应用 （1）主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛，术后镇痛等。 其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好 （2）成人常用剂量为 810mg，皮下或肌肉注射。休克患者及老年体弱者剂量 宜酌减。 4不良反应 （1）皮肤瘙痒 （2）呼吸抑制 （3）胆道痉挛 （4）便秘 （5）尿潴留 5禁忌症 （1）分娩镇痛及哺乳期妇女 （2）支气管哮喘及肺心病者 （3）血容量不足有休克表现者 （4）肝功能障碍者 （5）脑外伤及颅内占位者 （二）哌替啶（Pethidine，meperidine） 1药代动力学 口服胃肠道吸

9、收效果为肌注的一半，12 小时血浓度即达峰值，若皮下或 肌肉注射则吸收更快，2040%的药物与血浆蛋白结合，其余迅速分布至全身各 部位。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游 离型从尿中排出，半衰期为 3.74.4 小时。 2药理作用 (1) 中枢神经系统 作用于 受体产生镇痛作用，约为吗啡的 1/10; 镇静作用较吗啡稍弱; 无镇咳作用; 对瞳孔影响小; 长期使用因其代谢产物去甲哌替啶的蓄积，导致癫痫阈值的降低而引起惊 厥; （2）心血管系统 具有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用，特别在硬膜外阻滞、巴比妥 类麻醉等情况下 一般对血压无影响，但有时可因周围血管扩张和组

10、胺释放而导致血压下降， 尤其在变动体位时容易发生，甚至可引起虚脱 有阿托品样作用，会引起心动过速 （3）平滑肌 兼有阿托品样（胆碱能）作用，引起组胺释放，导致平滑肌痉挛，甚至胆道痉 挛 3临床应用 （1）镇痛 可治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最显著。等效镇痛剂量是吗啡 的 1/10，作用时间比吗啡短，一般 46 小时给药一次。 （2）人工冬眠 哌替啶与异丙嗪，氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低 温麻醉或难治性晚期癌痛患者。 4.不良反应及副作用 有时类似阿托品中毒（口干、心动过速、兴奋、瞳孔扩大，进而出现谵妄、 幻觉、失去定向力） 。少数患者发生恶心，呕吐、头晕、头痛、荨麻疹，尿潴留少见。副作

11、用明显低于吗啡。 5.禁忌症：与吗啡相同 （四）芬太尼（fentanyl） 1药代动力学 脂溶性很高，易于通过血脑屏障入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组 织; 可以口服。静脉注射其药代学变化为开放式二室模式，血药浓度立刻达峰 值，半衰期很短约 20 分钟，但 2090 分钟又出现第二个较低峰。肌注约 15 分钟起效，持续 60120 分钟。反复注射可产生蓄积作用； 主要在肝内代谢 2药理作用 （1）中枢神经系统 纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡 80100 倍， 但持续时间短，仅为 30 分钟； （2）呼吸系统 能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注 射后 5 10 分钟最

12、明显，持续约 10 分钟； （3）心血管系统 对心肌收缩力无抑制作用，不影响血压，但可引起心动过 缓。 3临床应用 镇痛 脂溶性高，作用时间短，临床上很少单次注射用于镇痛。近几年来，常用 芬太尼做静脉或硬膜外持续注射用于术后患者自控镇痛，取得了良好的镇 痛效果； 近几年，国内外又推出了可口嚼的芬太尼口香糖和经皮吸收的芬太尼皮肤 缓释剂用于镇痛。 4不良反应及副作用 恶心，呕吐，心动过缓及呼吸抑制。特别是快速静脉注射时可引起胸壁和 腹壁肌肉僵硬而影响通气。 （五）舒芬太尼（ Sufentanil ） 1药代动力学 亲脂性约为芬太尼的 2 倍，与血浆蛋白结合率较芬太尼高。虽其半衰期较 短，但与阿片

13、受体亲和力较强，故镇痛效价更大，作用持续时间也更长； 肝内经广泛生物转化。 2药理作用 镇痛效价约为芬太尼的 510 倍，作用时间约为其 2 倍。 对呼吸有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢。反复注射可在 34 小时 后出现迟发性呼吸抑制。 对心血管影响很轻，主要引起心率减慢。 (六) 阿芬太尼(Alfentanil) 脂溶性较芬太尼低，与血浆蛋白的结合率较高，消除半衰期最短，作用时 间也最短; 在肝内迅速转化为无药理活性的代谢物; 效能比芬太尼弱 10 倍，起效快，1 分钟能达峰值，消除半衰期为 1.21.5 小时，镇痛时间仅维持约 10 分钟; 副作用同芬太尼，表现程度有差异。 第二节 解热

14、镇痛抗炎药 （一）阿司匹林（aspirin） 又名乙酰水杨酸，为白色结晶或粉末状，难溶于水，易溶于乙醇、乙醚和 氯仿。 1药代动力学 口服后小部分在胃、大部分在小肠迅速吸收，半小时至 2 小时血药浓度达 高峰。血浆半衰期约 15 分钟。 主要经肝药酶代谢 2药理作用 （1）解热作用：通过抑制中枢 PG 合成而发挥解热作用。使发热者体温降低， 对体温正常者无影响。 （2）镇痛作用：抑制环氧合酶和脂氧合酶，从而使花生四烯酸生成减少而影 响前列腺素的合成。故无中枢止痛作用。 （3）抗炎作用：抑制炎症反应时 PG 的合成，从而缓解炎症； （4）抗血小板聚集作用： 对血小板聚集有特异性抑制作用，从而引起

15、凝血障 碍，延长出血时间。 3临床应用 （1）解热镇痛：有中等程度的镇痛作用，常与其它解热镇痛药配方治疗各种 疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛以及痛经等。 （2）抗风湿：其作用较强，可使急性风湿热患者用药后 2448 小时退热，关 节炎症消退，减轻及延缓关节损伤的发展。 （3）术后疼痛的预防：各种手术前 30 分钟、60 分钟、90 分钟肌肉注射或口 服可改善术后镇痛的效果； （4）术后镇痛：主要用于各类手术后轻度或中度疼痛的治疗。镇痛药物的联 合使用的目的是对手术后镇痛达到相加的作用； （5）冠心病的预防：目前临床常用小剂量肠溶阿司匹林口服预防冠心病的发 作。 4药物相互作用 本品可

16、增强双香豆素类凝血药、甲磺丁脲类降压药、巴比妥类、苯妥英钠等 药物的作用。与糖皮激素合用时，可使溃疡发生率增加。可 减弱血管紧张素转换酶抑制剂的降压效果，干 扰襻利尿剂如速尿的利尿效果。 5副作用 (1) 胃肠道反应：最为常见。小剂量引起上腹部不适、恶心，大剂量引起胃溃 疡及不易察觉的胃出血; (2) 呼吸系统：引起明显通气频率和深度的增加，出现呼吸性碱中毒; (3) 中枢神经系统：可出现头痛、耳鸣、恶心和呕吐，甚至出现可逆性失明、幻觉、抽搐。 (4) 心血管系统：毒性剂量引起循环和血管运动中枢抑制; (5) 出血倾向：抑制合成前列腺环素内过氧化物酶的环氧酶。特别是并存有肝肾功能异常、凝血障碍

17、、 贫血、胃肠道有溃疡者应避免 使用；对于支气管哮喘、Reyrs 综合征者应禁用。 （二）吲哚美辛（indometacin）又名消炎痛（indocin） 。属吲哚衍生物，为类白色或黄色结晶性粉末。 不溶于水，微溶于苯和乙醇，略溶于乙醚和氯仿，可溶碱性溶液，易溶于丙酮。1药代动力学 口服迅速吸收完全，生物利用度高（98%） ，14 小时后血药浓度达峰值，半 衰期为 2 小时； 约 50%经肝去甲基代谢，部分与葡萄糖醛酸结合或经脱酰化。50% 48 小时 内从尿液中排出，部分从胆汁和粪中排出，有肝肠循环。 2药理作用 是最强有力 PG 合成酶抑制药之一，有显著抗炎及解热作用，对炎性疼痛也有 明显镇

18、痛效果。 不良反应多，一般不常规用于镇痛或解热，仅用于其他药物不能耐受或疗效 不显著的病例。 3药物相互作用由于苯磺胺能抑制消炎痛从肾小管分泌，并防止从胆汁排泄，故消炎痛的 血药浓度增高半衰期延长。所以两药合用时消炎痛应减量。 4临床应用（1）镇痛：良好镇痛作用，50mg 消炎痛的镇痛效果相当于 600mg 的阿司匹 林。（2）抗炎解热：可用于急性痛风性关节炎、骨关节炎以及强直性脊柱炎，解 热效果好，可用于治疗顽固性和恶性肿瘤发热。5不良反应不良反应较多，主要是消化道反应。如食欲不振、上腹部不适、恶心、腹 泻、胃溃疡、胃穿孔。另外，中枢神经系统症状也多见，如头痛、头晕、幻觉、 精神错乱等。同时

19、对肝、造血系统也有损害。 （三）布洛芬（Brufen）又称异丁苯丙酸（ibuprofen）,是苯丙酸的衍生物。呈白色结晶粉末，不溶 于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿、丙酮及碱性溶液。 1药代动力学 口服吸收迅速，生物利用度为 80%，12 小时血药浓度达峰值，半衰期为 2 小时。 主要经肝代谢，代谢物主要经肾排出。2药理作用有效的 PG 合成酶抑制剂，具有抗炎、解热及镇痛作用，作用比阿司匹林、 保泰松、扑热息痛强。3临床应用 主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，也可用于软组织损伤，对炎性疼痛 比创伤性疼痛效果好。 胃肠反应很少，患者耐受良好， 第三节 局部麻醉药(一) 罗哌卡因（ropivacai

20、ne） 又名耐乐品（naropin） ，新型长效酰胺类局麻药。 起效时间约为 10 分钟，作用持续 45 小时。阻滞特点动静分离感觉神经与运动神经分离阻滞，即主要阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用， 对运动神经阻滞的影响极小或无。 （二）其它局麻药 利多卡因、布比卡因 第四节 神经破坏药 神经破坏药（neurolytic drugs）对周围神经有破坏作用，毁损其结构，使神经 细胞脱水、变性，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的痛觉消 失。 常用的主要是苯酚（phenol, carbolic acid）和乙醇（ethyl alcohol, alcohol）. （一）药理作用 1%2%苯酚溶

21、液具有局麻作用，5%溶液具有破坏神经作用。研究显示：破坏 主要发生于神经根，而不是脊髓，尤其是后根变化明显。 乙醇的作用与此类似。 （二）应用指征 1. 癌性疼痛； 2.顽固性或复发性剧烈疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛等； 3.某些需多次重复进行神经阻滞的疾病，如反射性交感神经萎缩症（营养不良 症）或严重的血栓闭塞性脉管炎可作腰交感神经节破坏术。 （三）注意事项 1. 精确定位，严格限制用量。 2. 注药前先注少量局麻药能减轻药物本身所致的疼痛。 3. 双侧疼痛或需双侧阻滞治疗的疼痛宜分侧进行，间隔 35 日。 4. 蛛网膜下腔注射神经破坏药必须在万能手术台上操作，以精确调整患者体位，

22、 避免损伤前根和运动神经纤维。 第五节 糖皮质激素 （一） 癌痛治疗 抑制前列腺素的合成与释放，产生和加强镇痛作用。消除肿瘤周围炎症， 缓解肿瘤引起的软组织肿胀的疼痛，并减轻脊髓受压及颅内压升高引起的骨痛 和头痛，以及因肿瘤侵及支气管丛、肋间神经或腰骶丛所致的疼痛。（二）慢性炎症性疼痛的治疗因具有显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛的治疗。一般用高浓度 溶液，以减慢吸收过程延长作用时间，一次注射可维持 1224 小时。若用于关 节腔或硬膜外腔，则可持续 1 周。 1.醋酸氢可的松（hydrocortisone acetate）肌注需数周才能被吸收，故只供腔内注射，常用于关节腔、滑膜腔、硬 膜

23、外腔等局部注射，每次 2550mg。 2. 醋酸泼尼松龙混悬剂（ prednisone acetate）本品对组织刺激性小，故可用于肌注，吸收缓慢，维持时间长，每次 25100mg，23 天肌注一次。此外，也可供关节腔、浆膜腔注射，但不宜作鞘 内注射。 3. 曲安奈德局部抗炎作用较氢可的松更强，且应用浓度低，多用于肩周炎、腱鞘炎、 急慢性扭伤，也用于关节腔和硬膜外腔，每次 2.55mg，1 至数周 1 次。 4.地塞米松（dexamethasone） 抗炎、抗毒、抗过敏作用较强 第六节 其它药物曲马多（tramadol） o人工合成的中枢性镇痛药，兼有弱阿片和非阿片两种性质。 o阿片性质：类似

24、 、 和 阿片样受体的激动作用。 o非阿片性质：抑制去甲肾上腺素能和 5-羟色胺能神经介质的释放和突触前重 摄取，参与调节伤害性传入的下行性抑制通路的激活。1药理作用 （1）镇痛作用：曲马多与哌替啶有等效镇痛作用，为吗啡效力的 1/10，对中 枢的 、 受体的均有亲合力，这种镇痛作用可为纳络酮所对抗。长期 应用不成瘾。 （2）镇咳与催吐作用 对咳嗽中枢有抑制作用，抑制咳嗽反射，产 生镇咳效应，镇咳作用相当于可待因。 兴奋延脑催吐化学感受区，引起恶心、呕吐 （3）循环系统 单纯静脉注射，心率、平均动脉压、心率收缩压乘积、体循环血管阻力指数 呈一过性轻度增加，约 1015 分钟恢复。 硬膜外腔注入

25、，无一过性心血管兴奋作用，可有心率、心脏指数及心率收缩 压乘积轻度降低 （4）胃肠道、胆道及其他 对胃肠运动、泌尿道及电解质排泄无影响 2临床应用 适用于中、重度急慢性疼痛。 3不良反应 可引起恶心、呕吐、口干、头晕及镇静嗜睡等作用。当用量显著超过规定 剂量时可能有呼吸抑制。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。 与等效镇痛量的阿片类药物相比曲马多的呼吸抑制作用和便秘要少得多。头痛 headache 头痛概述 头痛是最常见的临床症状之一，有近 90的男性和女性曾患过头痛，是常见病 和多发病，了解和掌握头痛的发病机制、诊断原则和治疗措施，是疼痛治疗医 师的基本功之一。头痛的诊治同样也是相关学科医师经常比较

26、头痛的话题。 头痛发病机制 1.血管病变 2.脑膜受刺激 3.肌肉异常收缩 4.神经病变 5.化学物质改变后的作用 6.其他因素 头痛的分类 偏头痛 migraine 由于某种原因如神经、血管或内分泌等功能失调引起的头痛，其疼痛特点 是一侧头部并以反复发作为特征，常伴有其它症状如恶心、呕吐，对声光反应 异常等，发病不限性别、年龄，但女性发病远远高于男性 偏头痛疼痛特点 1.疼痛经常发作，至少 5 次以上，有时可自行缓解 2.头痛为中或重度,发作时持续 2-72 小时 3.常发生在一侧头部也可能在双侧,呈搏动性痛或不搏动 4.疼痛可通过身体活动而加剧 5.疼痛常伴有恶心呕吐及对声光气味等感觉异常

27、 6.排除器质性疾病 偏头痛治疗 1.一般治疗-生物反馈/饮食/改变生活方式等 2.药物治疗:非甾体类消炎镇痛药;sumatriptan;麦角胺制剂;神经阻滞; 综合治疗;麻醉性镇痛药 3.间隙期处理:竞争性 5-羟色胺抑制剂;-肾上腺素能受体阻滞剂;钙通道 阻滞剂;抗癫痫类药物;抑制去甲和 5-HT 摄取的药物；单胺氧化酶抑制剂； 其他疗法 偏头痛治疗目标 尽管偏头痛不能治愈,但通过适当的医疗和护理,可以缓解症状,达到减少发作频 率,降低发作时的持续时间和疼痛强度,甚而达到一个较长时间的缓解.医生的信 心对患者的治疗至关重要,偏头痛的治疗对医生也是一个考验. 紧张性头痛 tension he

28、adache 紧张性头痛是颈部和头面部肌持续收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧 箍感，是头痛中最常见类型，占所有头痛的 75，有 68的男性和 88的女 性感受过紧张性头痛。 紧张性头痛的病因 病因不清，可能相关因素可从肌肉、血管和精神因素等三个方面考虑。尤其是 精神因素与患者的主诉尤为相关。 紧张性头痛特点 1.好发于年轻人,女性多于男性. 2.围绕头或颈部或枕顶部或全头的鈍痛,呈/紧箍样/压缩/束带痛,有时有胀痛和麻 木感. 3.头局部可能有压痛. 4.患者生活工作多有紧张/压抑/过度疲劳/失眠/抑郁等表现. 5.无植物神经系统表现如对声光反应异常,体位短期变化无关疼痛 6.无器质性变化

29、紧张性头痛的治疗 1.一般治疗,改变生活方式和环境. 2.药物治疗:阿米替林;中枢性肌松剂. 3.阻滞治疗. 紧张性头痛治疗目标 医患积极配合,应可以获得良好的治疗效果. 丛集性头痛 cluster headache 丛集性头痛是发生在头的一侧，经常局限于眼后方，发作时呈爆炸样、针刺样 锐痛。发病原因不清，有一定的家族史。 丛集性头痛特点 1.发病年龄 20-50Y,男女 6:1. 2.发作方式为无先兆突然发病,2-15M 达高峰 3.疼痛性质剧烈/爆炸样/持续不变锐痛,偶有搏动性或迭加样发作. 4.疼痛部位位于眼内/眶周/眼部上方/颞部,偶也可在面/颈/耳/半头部. 5.眶周有冰刺样疼痛,持

30、续几秒,出现一次或数次. 6.发作时间平均 45M,持续 15M-3H.隔日发作 1 次至一日 8 次. 7.伴随症状:结膜充血/流泪/鼻充血/流涕/前额和面部出汗/瞳孔缩小/眼睑下垂/眼 睑水肿. 丛集性头痛治疗 1.发作期:吸氧;麦角胺;苏马普坦;二氢麦角胺. 2.预防:锂盐;激素;钙通道阻断剂;抗过敏药如双丙戊酸钠;5-HT 拮抗剂等. 3.神经阻滞:星状神经阻滞和蝶腭神经阻滞. 丛集性头痛治疗目标 应能迅速控制发作,寻找理想方法降低发作次数/疼痛程度/持续时间. 头痛诊断思路 1.病史/流行病学 2.疼痛部位 3.疼痛性质 4.发作特征 5.持续时间 6.伴随症状 头痛鉴别诊断 ：见书

31、 面痛 facial pain 三叉神经痛 trigeminal neuralgia 三叉神经痛是一种独特的慢性疼痛性疾病，是指在三叉神经分布区域内出 现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈性疼痛，或同时伴有面肌痉挛， 本病好发于中老年人，40 岁以上患者占 7080，女性多于男性。 三叉神经痛分类 1.原发性三叉神经痛：临床无神经系统体征，无器质性病变。 2.继发性三叉神经痛：临床有神经系统体征，有器质性病变，如肿瘤、炎症等。三叉神经痛的发病机制 1.神经变性学说 2.微血管压迫学说 3.癫痫学说 4.病灶感染和牙源性病灶感染学说 三叉神经痛的特点 以面部三叉神经一支或几支分布区内，骤然发

32、生的闪电式剧烈面部疼痛为 特征，患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧 痛。以三叉神经第 2、第 3 支发生率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最 为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发，故称“扳机点”。三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛历时数秒至数分钟。突发突止，间歇期 正常。重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头。每次发作时间由几秒钟到几分 钟不等。在夜间发作减轻或停止。一般神经系统检查无阳性体征。此病需要注 意与牙痛相鉴别。当出现一侧面部发作性剧痛时，要想到有三叉神经痛的可能。 三叉神经痛患者有时可有一年以上的发作间隙期 三叉神经痛的诊治思路 1.部位 2

33、.疼痛性质 3.发作时间 4.诱发因素 5.扳机点 6.表情和动作 7.患者情绪 8.神经系统检查,排除继发性因素9.治疗反应 三叉神经痛的治疗 1.药物治疗:卡马西平;苯妥英钠;麻醉性镇痛药;中医中药. 2.神经阻滞 3.手术治疗 4.放射治疗 5.物理治疗 6.注射治疗 目前没有真正超过药物治疗更满意的治疗方法 颈肩上肢痛 病因 急慢性劳损 退行性改变 外伤 自身免疫性疾病 代谢性疾病 血管病变 肿瘤 感染 神经炎症 牵涉痛 颈椎病(cervical spondylopathy) 颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激、压迫邻近的脊髓、神经根、血 管及交感神经，由此产生颈、肩和上肢的一系列表

34、现，称为颈椎骨性关节病， 简称颈椎病 颈型颈椎病 【症状】青壮年多见，颈部突然疼痛、酸胀及沉重不适，有时向枕部及肩背部 放散。 “落枕”。 【体征】颈部肌肉僵硬、紧张、活动受限。患侧椎棘间、椎旁和胸锁乳突肌、 斜方肌等有压痛。X 线平片可见颈椎生理弯曲变直，轻中度颈椎退变征象。 【鉴别】颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎和枕神经痛。 【治疗】休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结合 神经根型颈椎病 【症状】多见，一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，手指麻木、活动不灵、 精细动作困难，可有受累神经支配区的肌肉萎缩。 【体征】局部压痛并放射，受累神经支配区感觉减退、肌力下降，患者仰头、 咳嗽疼痛加重、

35、牵拉试验、压头试验。X 线平片可见椎间孔狭窄。 【鉴别】臂丛神经受损、肩周炎、颈椎结核肿瘤、神经根炎鉴别。 【治疗】休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结合 脊髓型颈椎病 【症状】自远端向近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、 束胸感等。中央型、周围型、四肢型等，后期可出现大小便障碍。 【体征】肢体远端出现不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌张力增高等。腱发射早 期亢进，后期减弱或消失。X 线平片示椎体前后缘骨质增生、MRI 示椎管矢状 径缩小。 【鉴别】肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎和肿瘤 等鉴别。 【治疗】手术治疗 椎动脉型颈椎病 【症状】与头颈部活动相关的

36、发作性基动脉 供血不足的表现。颈源性偏头 痛、发作性猝倒。 【体征】其它各型颈椎病体征、椎动脉压痛、引颈试验、旋颈试验（椎动脉扭 曲试验） 。X 线平片提示钩椎关节增生、椎间孔狭小。MRI 血管成像显示病变 部位。 【鉴别】枕大神经痛、美尼埃氏病等。 【治疗】休息、理疗、神经阻滞、手术等 其它类型颈椎病 混合型颈椎病 食管压迫型颈椎病 前斜角肌综合征 scalenus syndrome 由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉 而产生了该侧肩、上肢的血管、神经功能障碍，称为前斜角肌综合 征。 【症状】患侧肩、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木、疼痛、刺痒等异感， 患肢可有发凉、

37、苍白、无力等缺血症状，病程长可有肌萎缩。 【体征】深吸气、患肢外展或上举均会加重疼痛，Adison 试验，患侧锁骨上窝 饱满，前斜角肌紧张、压痛，患肢部位皮温降低，桡动脉搏动较健侧减弱，X 线平片示颈肋、第 7 颈椎横突过长、第 1 肋骨变异等。【鉴别】根型颈椎病、雷诺氏病、肩周炎和肿瘤等。 【症状】休息、药物、局部阻滞和神经阻滞等。 肩关节周围炎 scapulohumeral periarthritis 由于老年退行性变、外伤、劳损、老年颈椎退行性变、高血压、动脉硬化、自 主神经功能失调、肩关节营养障碍等多因素引起的以肩关节的疼痛与功能障碍 为主的一组临床症状。 【症状】逐渐发生并加重的、持

38、续性的肩周疼痛，表现为活动后加重、夜间加 重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背上肢放散，但不过肘关节。 【体征】肩关节周围压痛点喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点及冈下肌 群等。病史长者可出现废用性三角肌萎缩。肌肉抗阻力试验。X 线平片可能出 现肌腱钙化、骨质疏松、或肱骨头骨质增生等。 【鉴别】颈椎病、肩关节结核、肱骨上端恶性肿瘤、风湿性关节炎等。 【治疗】药物治疗、物理治疗、阻滞治疗等。 颈肩肌筋膜炎 myofascial syndrome 致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌性炎症，由此 而引起的颈、肩、背部肌疼痛及痉挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。长期可 能出现僵硬、

39、活动受限、头痛及自主神经功能紊乱等。致病因子：急性损伤未愈或慢性劳损；上感及其他炎症病变或过度劳累等 内部因素 【症状】颈、肩、背部广泛持续性疼痛、酸胀、沉重感、麻木感，可向后头部 及上臂放射。晨起加重、活动后减轻，遇热减轻，有时出现颈部弹响感。感染、 疲劳、受凉等因素会加重病情。 【体征】颈部肌紧张，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌压痛，不沿神经放散。 热像图显示低温带。 【鉴别】颈型颈椎病、肩周炎、项韧带炎等。 【治疗】一般治疗、局部注射疗法、药物、物理疗法、针刀疗法、神经阻滞疗 法、中医中药。 颈肩臂综合征从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引起的自发性疼痛、运动痛及压痛称 为颈肩臂综合征。病因

40、复杂，各种以疼痛为主要表现的疾病、疼痛伴有运动受限的疾病、疼 痛伴有感觉障碍的疾病、反射性自主神经功能紊乱性疾病。疼痛、运动、感觉、病程较长。 【症状】一侧颈肩上肢麻木、疼痛、手部发凉、肿胀、出冷汗、肌萎缩等，头 颈部及上肢活动可使疼痛加重。 【体征】压痛、皮温度低、紫绀、皮肤粗糙、肿胀发亮等。牵拉试验、压头试 验、引颈试验和悬颈试验等。X 线平片示颈椎骨质增生、颈肋等。 【鉴别】颈椎管内肿瘤、炎症、脊髓空洞症、上肢牵涉痛等。 【治疗】针对原发病治疗；药物治疗（中枢性肌松剂、安定药、B 族维生素、 丹参等） ；注射阻滞等。 肱骨外上髁炎 external humeral epicondylit

41、is因急慢性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸肌总腱的慢性损伤性肌筋 膜炎，并造成该部位的疼痛。前臂腕屈肌腱附着点劳损为肱骨内上髁炎，称为高尔夫球肘。尺骨鹰嘴处疼痛称为矿工肘，若有积液称为尺骨鹰嘴滑囊炎。 【症状】肘关节外上方活动时疼痛，可向前臂或向前臂外侧放散，握物无力， 在扫地、拧毛巾、拧螺丝时疼痛加重。 【体征】压痛点、伸肌腱牵拉试验（millis 征） 、伸肌紧张试验(cozen 征） 。 【鉴别】骨化性肌炎 【治疗】休息、制动、药物、局部阻滞等。 滑囊炎 bursal synovitis 【症状】急慢性损伤或化学性、类风湿性关节炎等因素引起滑囊的无菌性炎症， 也称粘液囊肿。 【体征】

42、骨突部位或关节周围逐渐发生的囊性包块，大小不定，伴有疼痛。 【鉴别】触诊可有波动感、压痛、穿刺抽出液体清凉或血性粘液，伴有感染则 疼痛剧烈、皮肤发红，抽出液为脓性。 【治疗】休息、理疗、消炎止痛、穿刺抽液注入药物、手术切除。 腱鞘炎 tenosynovitis 【症状】肌腱在腱鞘内长时间摩擦，引起局部水肿、增生、肌腱变粗、管壁增 厚、粘连等损伤性炎症改变，产生局部疼痛与功能障碍。 【症状】屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，多见于拇指、中、示指。晨起或劳累后手指 活动受限、疼痛、弹响指。桡骨茎突腱鞘炎。弹响指、结节、握拇试验等。 【治疗】局部制动、理疗、局部阻滞等 腱鞘囊肿 thecal cyst 【概述】关节附近的腱鞘内的滑液增多后发生囊性疝出而形成囊肿。 【症状】女性多见，手腕背侧及足背多发，表面光滑，触之囊性感，有轻度压 痛，与皮肤不粘连。穿刺可抽出胶冻样囊性液。 【治疗】局部注射、手术治疗