海员体格检查表.doc

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1、海员体格检查表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS检 查 日 期： 年 月 日 体检医院盖章：姓名 Name性别Sex出生日期 Date of birth出生地点 Place of birth 工作单位Name of shipowner职务Post 以下均由检查医师填写，涂改无效The following items to be filled by doctors,noalternation.近期直边正面 5 厘米 免冠白底 彩色照片1.五官系统（eyes,ears ability of speech）医师签名(Signanture of doctor)电

2、测听力: 左 右裸眼视力: 左 右辩色力自然听力: 左 右矫正视力: 左 右暗适应视野:水平 度/垂直 度立体视觉 “其它眼疾语言能力：2.外科（Surgical deparment）医师签名（Sinature of doctor）:身高体重皮肤脊柱四肢其他：3.呼吸系统（respiratory system）医师签名（Sinature of doctor）呼吸音胸部 X 透视职业禁忌症：4.消化系统(digestive system)医师签名（(Signanture of doctor)肝脏脾脏淋巴甲状腺 B 型超声波检查：职业禁忌症：5.心血管系统（heart and blood syst

3、em）医师签名（(Signanture of doctor)血压： / Kpa(_ / mmHg)心率 次/分钟心电图职业禁忌症：6.沁尿生殖系统（urinary & genital system）医师签名（(Signanture of doctor)职业禁忌症：7.神经、精神系统（nervers & mental system）医师签名（(Signanture of doctor)职业禁忌症：既往病史（各科医师均可询问并签名）：化 验 检 查肝功能 表面抗原 尿常规 血常规 大便细菌培养血型医师结论： 医生签名：注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规 X 线索登检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。 4、 “医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。