湖北省普通高等学校招生考生体格检查表（样表）.doc

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1、湖北省普通高等学校招生考生体格检查表（样表）报名号县（市、区）姓 名性别体检序号既往病史 （此栏由 学生如实填写）如有则在上栏填写既往病史名称，如“心脏疾患”、 “结核”、 “慢性肾炎”、 “哮喘”、 “小儿麻痹后遗症”、 “肢体残缺(疾)”、重大手术史的发病时间、病情和治疗情况等，不能只填写“有”，如无则在上栏填写“无”。右： 右： 矫正度数：裸眼 视力左： 矫正 视力左： 矫正度数：检查者：色觉 检查彩色图案及彩色数码检查： （1、正常 2、色弱 3、色盲） 色觉检查图名称： （1、喻自萍 2、其他） 单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别 2、不能识别） 红 黄 绿 蓝 紫 眼 科

2、眼病检查者：血压/ mmHg检查者：发育情况 (1、良 2、中 3、差)心脏及血管 （1、正常 2、其他）呼吸系统 （1、正常 2、其他）神经系统 （1、正常 2、其他）腹部器官肝厘米 性质 （1、正常 2、其他）脾厘米 性质 （1、正常 2、其他）内 科其他检查者：身高厘米体重 千克检查者：皮肤（1、正常 2、其他）面部（1、正常 2、其他）颈部（1、正常 2、其他）脊柱（1、正常 2、其他）四肢（1、正常 2、其他）关节（1、正常 2、其他）外 科其他检查者：听力左 米， 右 米嗅觉 （1、正常 0、迟钝）检查者：耳 鼻 喉 科耳鼻 咽喉（1、正常 2、其他）其他检查者：唇腭（1、正常 2、其他）是否口吃 （1、否 0、是）牙齿（1、正常 2、其他） （齿缺失 ）口 腔 科其他检查者：胸部透视（1、正常 2、其他）其他检查者：转氨酶 （1、正常 2、其他）肝功能 检 查其他检查者：主检医师签名：(体检机构体检专用章)年 月 日 注：化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。录入人： 校核人：