急症护理常规.doc

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1、急症护理常规第一节 高热护理1.卧床休息。2.进食高热量半流质饮食，体温过高时应给予流质饮食。3.高热病人应给予足够的水分；每日摄入量应在3000ml左右。每4小时测量体温，脉搏，呼吸一次。4.体温在39以上者给予头部冰袋，39.5以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。5.体温骤降时应予以保温，及时测血压，脉搏，心率，做记录，同时报告医师。6.注意口腔卫生，每日给予口腔护理3-4次，口唇干燥时涂润滑剂。7.注意皮肤护理，预防压疮；大量出汗者，及时更换被单及内衣；注意病人勿直接吹风，以防感冒。8.过高热出现谵妄，昏迷时加用床档，以防坠床。9.诊断未

2、明确者，配合医师及时留取大小便，以做常规化验及培养。第二节 休克护理1.设专人护理，分秒必争进行抢救。2.给予平卧位或休克卧位（中凹位），头部抬高10-20下肢抬高20-30，注意保暖。3.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。4.抽血检查血型，按医嘱做好输液输血准备，并准备生理盐水代血浆低分子右旋糖酐5%葡萄糖抗生素肝素等。5.补充血容量，迅速建立静脉通道，选用粗套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量；根据血压情况按医嘱应用升压药物；血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的 浓度和输液滴数，以防水肿。6.密切观察病情变化，做好特护记录。7.对心愿性休克的病人，注意心率变化，

3、严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。8.对过敏性休克病人，应立即用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或0.1%肾上腺素皮下注射。9.急性中毒引起的 休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。10.对感染性休克病人，按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。第三节 昏迷护理1.谵妄烦躁不安者应加床栏，以避免坠床；按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防止外伤，剪短指甲，以免抓伤。2.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水分；鼻饲每日5-6次，注意保持鼻饲管的清洁和通畅。3.给药片药丸等需研碎或成粉剂。4.给予氧气吸入。1.昏迷病人平卧位，抬高床头10-30；头偏向一侧，

4、以防止分泌物吸入气管；随时注意吸痰，保持呼吸道通畅；对舌根后坠者，可托起下颌或安防口咽管。2.保持病人皮肤清洁，每2-4小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。3.注意保暖，用热水袋时水温低于50以免烫伤。4.口腔护理，每日2-4次，预防口腔炎，口唇干燥者涂润滑剂。5.如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖纱布。6.严格按医嘱记录出入量。7.按医嘱及时留取大小便标本，以助诊断。8.保持大便通畅，3日无大便者报告医师，根据医嘱进行处理，必要时可给予灌肠。9.密切观察神志瞳孔体温脉搏呼吸血压等变化，及时做好记录；体温过高时给予物理降温。10.昏迷伴

5、有抽搐病人，上下臼齿应放置牙垫，以防舌被咬伤。第四节 惊厥护理1.执行一般护理常规。2.保持病室安静，光线适宜。3.做好心理护理，减少诱发因素和刺激。4.惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。5.必要时用开口器，压舌板缠纱布垫于上下磨牙间，防止舌咬伤。6.根据病情给予氧气吸入。7.密切观察神志瞳孔生命体征的变化。8.根据医嘱及时给予镇静抗惊厥药物。9.做好安全防护，加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。10.昏迷病人执行相应护理常规。第五节 弥散性血管内凝血（DIC）护理1.按内科一般护理常规。2.病情观察：血症状：可有广泛的自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位

6、渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状；应观察出血部位，出血量。察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状，观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疸溶血症状。察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。依据原发病执行相应护理常规。第六节 咯血护理1.执行一般护理常规。2.嘱病人绝对卧床休息，保持环境安静。3.做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。4.给予温凉易消化饮食。

7、5.密切观察，记录咯血量、颜色。密切观察记录血压、脉搏、呼吸情况。6.大咯血病人头偏向一侧，防止误吸及窒息；密切观察窒息先兆，一旦发生窒息应立即进行抢救，保持呼吸道通畅。7.大量咯血者，应立即建立静脉通道。第七节 压疮护理1.压疮的预防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。（1）年老、体弱、长期卧床、瘫痪一级不能自动翻身的患者，应定时更换体位（2-3小时翻身一次），用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处，每日至少2次，清瘦显著者可用50%的酒精或红花酒精按摩；如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑油，以免干裂出血。（2）患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时

8、擦洗干净，保持干燥，更换衣服，被单，并保持床褥柔软，干燥。（3）长期卧床，手术时间过长及显著消瘦者，肢体接触处及其骨骼隆起易受压处，应垫海绵垫、软枕、气圈等以免受压。（4）对水肿及肥胖患者应用气圈，因局部压力重，反而影响局部血循环及汗液蒸发而刺激皮肤；肢体如有浮肿，可垫软枕于腿下，以抬高肢体，并经常按摩，更换体位。（5）更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。2.压疮的处理：（1）凡有红肿、水泡或创面的部位，定时更改体位；如病情不允许改变体位时，可用气圈或有洞的床板、充气床垫等以减少受压。（2）局部有红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。（3）有水泡者，在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂适当的消毒剂，如0.1%洗必泰，1%新霉素，盖无菌纱布，加以包扎或用腹带固定。（4）新鲜创面未感染者，可同上应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次;如有分泌物应送细菌培养及抗菌药物敏感度测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。（5）较大的创面如已感染，应由专业医生处理。（6）也可配合理疗，如红外线、烤灯、激光照射，2-3次每日，每次10-15分钟；照射时随时调节距离，防止烫伤。