2022授权委托书优质12.docx
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1、2022授权委托书授权托付书模板汇总五篇托付书是托付他人代表自己行使自己的合法权益,被托付人在行使权力时需出具托付人的法律文书。在社会一步步向前发展的今日,我们越来越多的事务会去运用托付书,还是对托付书一筹莫展吗?下面是我整理的授权托付书5篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。授权托付书 篇1患者姓名_ _性别_年龄_科别_ _病案号_ 本人于 年 月 日因病入_医院。依据有关法律规定,我托付_作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择确定权。我托付此人的理由为_。 托付人(患者本人): 性别 年龄有效证件号码: 住址:受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码:
2、住址: 与患者关系:配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 挚友受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择确定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形: 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时; 病情出现改变须要抢救时; 抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时; 运用珍贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时; 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊 治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时; 须要对患者本人输注血液及血液制品时
3、及实行试验性治疗时; 须要植入人工器官、其他医用生物材料时; 患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况:_。患者签字:_签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:我确认并接受患者_授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择确定权,包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择确定权利,并履行相应的签字手续。受托人签字:_ _身份证号码:_ 签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:注:建议采纳一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。授权托付书 篇2竞买人授权托付书(个人托付)托付人:身份证号码:
- 配套讲稿:
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