护理文书书写存在问题及整改措施.docx

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1、护理文书书写存在问题及整改措施措施是管理学的名词，通常是指针对问题的解决方法、方式、方案、途径，可以分为特别措施、应变措施、预防措施、强制措施、平安措施。以下是本站共享的护理文书书写存在问题及整改措施，希望能帮助到大家!护理文书书写存在问题及整改措施目的提高护理文件书写质量，保证护理记录刚好、客观、真实。方法通过检查出院病历对查出问题的缘由进行分析，提出改进措施。结果提高了护理文件书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过对护理文件书写中的缘由分析，实行有效的改进措施，从而提高护理文件书写质量。护理文件；存在问题；对策一、护理文件书写存在的问题1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2

2、）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写不升。2.医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与级护理混用；3.护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无连接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有体现视察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；（3）医护记录不一样

3、、相互冲突。如入院诊断不一样、未刚好修正诊断；抢救记录不一样；（4）每班对病人平安方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；（5）偏重生命体征测量，忽视护理措施，较少书写健康教化；（6）缺乏对监护仪器、呼吸机运转状况的描述；（7）缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。二、缘由分析1.对护理文件书写规范驾驭不全；2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心乏累感加重，而且重复记录越多，越简单出现失误。4.基础学问和专科理论不扎实；5.督查不力。三、对策（一）加强学习。1.每月进行护理文件书写质控讲评；2.建立护理病历书写模板，组织学习

4、病历书写；3.加强专业学问的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；4.组织学习相关法律法规；（二）加大质控力度。1.每月进行1次护理文件书写质控；2.加强考核，进行晨间提问；3.每月进行交叉检查，相互查找问题；4.每月抽查护士，考核其对病历书写学问的驾驭状况；5.每年组织1次护理文件书写展览；（三）健全层级管理。1.实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）。2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查；3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士进行终末检查；4.护理文件归档前再由护士长全面督查。（四）简化护理文件书写，制订表格式护理记录单；（五）加强护士工作责任心，仔细视察，记录精确、刚好

5、、真实、客观、完整；（六）护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。四、结果实行以上对策后，提高了护士整体素养，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的限制和管理，达到了提高护理质量、保障医疗平安、削减医疗纠纷。参考文献1、徐耀凤，李运凤，护理记录规范管理，护理探讨2、张春舫,任景坤.好用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社。护理文书书写存在问题及整改措施护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情视察的客观记录。依据医疗事故处理条例的

6、有关规定,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,这不仅说明规范护理文件书写的重要性,同时也对护理文件的书写提出了更高的要求。我院从2007年起,根据云南省医院护理质量限制手册的要求,规范护理文件的书写,现将结果报道如下。1资料与方法随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,实行优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。2护理记录存在的问题3缘由分析3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不刚好、不连贯、不完整等。3.1.1病情记录不刚好、评估不完整,

7、如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。3.1.2有问题未实行措施,或措施落实后未记录,如:已发觉卫生间地板太滑有跌倒的危急因素,却无预防跌倒系列措施。3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。3.1.4健康教化内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食限制及血糖监测结果等。3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采纳刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。3.1.6未正确运用中文和规范医学术语,如发惊、继观、支张等。3.1.7护理记录前后不一样,例如:患者治疗后回家

8、,体温单却绘制正常生命体征,而未写患者不在。3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视同病异护因人施护和因需施护。3.1.10体温单未按要求测绘,异样体温测量和体温曲线绘制不符合标准。4改进方法:4.1加强法律学问的学习,充分相识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:仔细学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中仔细贯彻执行。详细做到:4.1.1加强书写责任心,按规范要求仔细书写,留意保持护理记录的原始性和完整性。4.1.2培育护士记你所做的,

9、做你所写的这一实事求是的工作作风。4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参与旁听会,让她们自我感受、总结阅历。4.2建立护理协助支持系统,减轻护士工作压力。4.3不断更新护理人员专业学问及书写相关学问的学习:4.3.1加强中医基础理论及护理专业学问的学习,重视在职护理人员接着医学教化,练好过硬的业务技术基本功。4.3.2加强护理病历书写规范的学习,通过学习,娴熟驾驭书写的内容和要求,力求做到记录的客观、精确、刚好、全面。4.4注意护士视察实力、思维实力、文字表述实力的培育,是写好护理文件的关键。4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。4.6建立护理病历质控体系和完整的监控

10、机制:4.6.1个人自查。每完成一次记录,本人仔细检查核对一遍再签名,树立我签名我负责的观念。4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改看法。4.6.3护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。5结果我院通过以上不断持续改进,逐步规范了护理记录的书写:为病人供应真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治供应依据;为护士视察病人病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士视察病人更有针对性、为病人实施护理措施更有侧重点;规范了护士的行为,保障了护理平安,提高了护理质量。护理文书书写存在问题及整改措施客

11、观、刚好、精确、全面地书写护理文件是摆在广阔护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。1资料与方法从2001年12月2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。2结果2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4

12、）口头医嘱未刚好补上。2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简洁，缺乏对存在的护理问题所实行的措施。（2）健康宣教内容不详细，无病人签名。（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不刚好。（5）医护记录不符。（6）记录与安排医嘱不相符。3缘由分析3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、娴熟的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我爱护意识差，致使平常记录不仔细、不刚好、不精确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增加，从而使自己丢失了在法庭上辩护的机会。3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道

13、德素养低，缺乏工作责任心，不视察了解病情，凭主观想象随意填写。3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论学问不扎实，同时文学学问基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不精确、不全面。4应对措施4.1加强法律学问和意识的教化：重视学习医疗事故处理条例、病历书写规范管理规定及其质控标准，在护理事务书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时留意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、刚好、精确、完整地书写护理文件的同时必需与医疗记录、医嘱安排相一样，尽到告知义务后刚好让病人签字，以避开不必要的纠纷。4.2提高护理人员职

14、业素养：护理人员身系病人安危，面对困难多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严峻后果，护士要相识到自己肩负的责任，加强自身文化素养、职业道德的培育。自觉、主动、细致地视察病情，照实记录。4.3重视护士业务素养的培育：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素养的培育，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历探讨等提高大家的业务水平，同时激励支持护理人员参与高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素养。4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，刚好整改，并分析缘由，提出持续改进

15、措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，刚好照实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页