某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案.docx

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1、某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、详细而又明确支配的安排类文书，是应用写作的一种文体。实施方案其中最常要用到是项目实施方案。以下是本站共享的某区医保基金运用问题自查自纠专项行动实施方案，希望能帮助到大家!某区医保基金运用问题自查自纠专项行动实施方案为进一步提升医疗保障基金运用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，根据省医保局有关工作部署，依据关于印发全市医保基金运用问题自查自纠专项行动方案的通知（济医保字202221号）要求，经探

2、讨确定，在全区范围内开展医保基金运用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：一、目标任务深化实行党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中心全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中心纪委四次全会精神，根据全国医疗保障工作会议和全省重点工作攻坚年动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金运用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金平安。二、自查内容自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医

3、保基金合法合规合理运用等状况进行自查。详细包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店详细包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构供应刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额限制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行状况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明

4、移交清单，明确责任边界。（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对供应的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、服务效率等状况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务实力、保密平安及考核评价的科学性、精确性、合理性等状况进行自查。三、自查方式自查自纠专项行动根据全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发觉的问题要剖析缘由，提出

5、整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教化培训的要教化培训；该退回医保基金的要退回医保基金。（一）全面排查。三类机构要分别比照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发觉一处，整改一处，不留死角。（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发觉疑点问题，提高自查工作精准性。（三）重点自查。根据机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行状况、药款还款状况、超总额支出销帐状况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇

6、、费用结算等落实状况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。四、实施步骤自查自纠专项行动自2022年4月17日起先至6月30日结束，详细分为三个阶段：（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间支配、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构根据全市工作方案和XX区实施方案，快速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推动力度不

7、够、自查效果欠佳的机构，要实行约谈、通报等方式，督促其快速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。（三）总结阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展状况（包括自查出来的问题、退回的医保基金状况、整改的措施等）进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作状况，并报市医保局。五、工作要求（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金平安，提高医保基金运用效能的一项重要工作支配。区医保局成立自查自纠工作推动专班（附

8、件1）。推动专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推动进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。（二）激励自查整改。对主动发觉问题、刚好整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予惩罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。（三）强化实力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠实力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。（四）总结阅历做法。区医保局要刚好总结自查自纠

9、工作中的好阅历、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出看法建议，刚好报市局。某区医保基金运用问题自查自纠专项行动实施方案近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金运用问题自查自纠专项行动，全力维护医保基金平安，管好群众救命钱。明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了关于垦利区开展医保基金运用问题自查自纠专项行动的通知及垦利区医保基金运用问题自查自纠专项行动实施方案，明确专项行动活动步骤、推动进度、培训安排和工作要求，确保此次自查自纠专项行动取得实效。瞄准问题，敢于亮剑。专项行动干脆瞄准挂床住院、分解住院、出院带药超量、

10、串换项目、医用耗材超比例加价、供应的票据、费用清单处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录不吻合、盗刷医保卡、串换药品、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等问题，引导三类机构要分别比照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为，直面问题不回避，敢于自查揭短，勇于自纠亮丑，进行全面梳理，逐一排查，发觉一处，整改一处，不留死角。开展培训，提高实力。邀请市医保局和山大地纬公司3位专家为全区220家协议管理医药机构负责人、医保负责人及临床医生、护士长相关医务人员约200多人进行了专题培训。对医保系统常用操作、医保政策、基金监管三个方面进行具体讲解。此外，将全区划分为东、中、西三个区域开展医保基金监管

11、政策法规、服务协议内容等相关学问培训。进一步提高各机构的经办实力和对医保政策的理解。通过为期40天的自查自纠专项行动，辖区内协议管理医药机构主动提交违规违约行为5条，退回医保基金28.11万元。某区医保基金运用问题自查自纠专项行动实施方案东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广阔参保人：为进一步提升医疗保障基金运用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，经探讨确定，在东营市范围内开展医保基金运用问题自查自纠专项行动。现将有关事项公告如下：一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构

12、分别进行。（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理运用等状况进行自查。定点医疗机构详细包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店详细包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构供应刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额限制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行状况进

13、行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对供应的医保承办服务进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、服务效率等状况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。二、自查方式自查自纠专项行动根据全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发觉的问题要剖析缘由，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部

14、教化培训的要教化培训；该退回医保基金的要退回医保基金。（一）全面排查。三类机构要分别比照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发觉一处，整改一处，不留死角。（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发觉疑点问题，提高自查工作精准性。（三）重点自查。根据机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行状况、药款还款状况、超总额支出销账状况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实状况进行自查；第三方承办机构

15、重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。三、有关要求（一）加强组织领导。三类机构要高度重视此次自查自纠专项行动，自查自纠状况将与三类机构的监督检查、年度考核、医保基金支付结算等相关联。各级医保部门将对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推动进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。对重视程度不高、推动力度不够、自查效果欠佳的机构，要实行约谈、通报等方式，督促其快速整改。对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。（二）激励自查整改。对主动发觉问题、刚好整改、退（追）回资金、尚未

16、造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予惩罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。（三）把握工作节奏。6月24日前，三类机构对自查自纠开展状况（包括自查出来的问题、退回的医保基金状况、整改的措施等）进行总结，根据协议管理事权、隶属关系和托付关系，分别报市、县（开发区）医保部门。（四）畅通举报渠道。欢迎社会各界和广阔参保人，对三类机构的自查自纠状况进行监督，对发觉的违法违规线索，请刚好向市县医保部门举报。对经查实的线索问题，医保部门将依据东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖实施方法，赐予符合条件的举报人不超过10万元的嘉奖。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页