广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表doc.doc
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1、广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表所属区:440105所属单位社保编号:68137773 所属单位名称:中山大学 参 保 人 基 姓名 个人(社保)编号证件类型身份证 护照 港澳台通行证 学籍证 其他 (请注明 )证件号码学籍号(在校学生必填)性别 男 女 民族出生日期 年 月 日学校隶属关系代码(在校学生必填)统一填1学校所在地所属区代码(在校学生必填)440105(统一填海珠区)户籍所属区代码外籍及港澳台统一填写非本市户口性质外籍及港澳台统一填写外地城镇户口所在地(外籍人员只填国籍) (国籍) 省 市 区 街道/镇户口薄地段号户口薄户号居住地址填写学院班级信息(录入范例:中山大学珠南校区
2、管理学院2009级会计专业2班) 本 信 息 通讯(邮寄)地址填写学院班级(中山大学珠南校区管理学院2009级会计专业2班)邮政编码510275家庭联系人本人家庭联系电话/手机宿舍电话手机号码本人手机号个人身份(单选,请打) 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) 其他未成年人(本市城镇户籍,6周岁至18周岁,本市非在校就读居民) 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁,女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员) 老年居民 (男年满60周岁以上,女年满55周岁以上的本
3、市城镇户籍居民)城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写可多选,请打)不填 本市户籍最低生活保障对象 (证件号码 ) 本市户籍重度残疾人员(证件号码 ) 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员 低收入困难家庭成员 (证件号码 ) 社会福利机构的政府供养人员(由民政或残联部门证明) 无劳动能力、无经济收入、无供养人员(由民政或残联部门证明) 7-10级优抚对象 参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打)(如2009年7月-2010年6月期间申请,上年度指2008.7- 2009.6;本年度指2009.7-2010.6;下年度指2010.7-2011.6) 上年度 本年度 下年度*参加
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