医院医保基金使用内部管理制度.docx

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1、医院医保基金使用内部管理制度医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。互信范文网今日为大家细心打算了医院医保基金运用内部管理制度，希望对大家有所帮助!医院医保基金运用内部管理制度我国医疗保障领域首部行政法规医疗保障基金运用监督管理条例（以下简称条例）将于5月1日起施行，记者了解到，根据国家医疗保障局的统一部署，广东于4月份在全省全面铺开宣扬贯彻条例加强基金监管为主题的集中宣扬月活动。条例是我国医疗保障领域首部行政法规，标记着我国医保基金运用的监督管理有了特地的法律规范，在全国范围内有了统一的遵循、统一的标准和统一

2、的依据，对医保法治化建设具有里程碑意义。*_*相关负责人介绍，条例全文共5章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人等基金运用相关主体职责，规范基金运用。三是要求建立健全监督、监管和执法体制机制，规定监管形式，规范监督检查措施和程序，全方位强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度医疗保障基金运用关系广阔群众切身利益，党中心、国务院高度重视医疗保障基金运用监督管理工作。为切实加强医疗保障基金运用的监督管理，保障基金平安，国务院日前公布医疗保障基金运用监督管理条例（以下简称条例），自2022年5月1日起施行。一

3、是明确医疗保障基金运用监督管理原则。条例以保障基金平安，促进基金有效运用，维护公民医疗保障合法权益为根本目的，明确医疗保障基金运用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、平安、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推动医药服务供应侧改革，为人民群众供应更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。二是强化基金运用相关主体职责。条例规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金运用行为，明确各相关主体职责。三是构建系统的基金运用监督管理体制机制。条例构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计

4、、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。四是加大对违法行为的惩处力度。条例综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金运用中的违法行为；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法赐予处分。医院医保基金运用内部管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保障基金运用监督管理，保障基金平安，促进基金有效运用，维护公民医疗保障合法权益，依据中华人民共和国社会保险法和其他有关法律规定，制定本条例。其次条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保

5、险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金运用及其监督管理。第三条医疗保障基金运用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、平安、公开、便民的原则。第四条医疗保障基金运用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金运用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金运用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金运用监督管理实力建设，为医疗保障基金运用监督管理工作供应保障。第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金运用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金运用监督管理

6、工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金运用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金运用监督管理工作。第七条国家激励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障学问的公益宣扬，并对医疗保障基金运用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣扬报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求看法、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金运用的看法，畅通社会监督渠道，激励和支持社会各方面参加对医疗保障基金运用的监督。医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业

7、协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理运用医疗保障基金。其次章基金运用第八条医疗保障基金运用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府根据国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的详细项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，供应标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、平安和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇

8、审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等状况，接受社会监督。第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并依据保障公众健康需求和管理服务的须要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当刚好向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等状况的监督。第十二条医疗保障经办机构应当根据服务协议的约定，刚好结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构应当根据规定供应医药服务，提高服务质量，合理运用医疗保障基金，

9、维护公民健康权益。第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，根据服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金运用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求订正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金运用内部管理制度，由特地机构或者人员负责医疗保障基金运用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定

10、期检查本单位医疗保障基金运用状况，刚好订正医疗保障基金运用不规范的行为。第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，根据诊疗规范供应合理、必要的医药服务，向参保人员照实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、帮助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特别情形外，供应医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或

11、者其近亲属、监护人同意。第十六条定点医药机构应当根据规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，刚好通过医疗保障信息系统全面精确传送医疗保障基金运用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金运用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构照实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥当保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名运用。因特别缘由须要托付他人代为购药的，应当供应托付人和受托人的身份证明。参保人员应当根据规定享受医疗保障待

12、遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构供应医疗保障询问服务，对医疗保障基金的运用提出改进建议。第十八条在医疗保障基金运用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益供应便利。其次十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资

13、料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。其次十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第三章监督管理其次十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互协作，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金运用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法运用医疗保障基金的行为。其次十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理方法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。国务院医疗保障行政部门

14、制定服务协议管理方法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面看法。其次十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广运用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、平安的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据运用全过程管理，确保共享数据平安。其次十五条医疗保障行政部门应当依据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。其次十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金运用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门

15、指定的医疗保障行政部门检查。其次十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以实行下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象供应与检查事项相关的文件资料，并作出说明和说明；（四）实行记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关状况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员帮助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。其次十八条医疗保障行政部门可以依法托付符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。其次十九条开展医疗保障基金运用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行

16、监督检查时，被检查对象应当予以协作，照实供应相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以实行增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不协作调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，根据规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不协作调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医

17、疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，根据规定结算。第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政惩罚或者行政处理确定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政惩罚或者行政处理确定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获得、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金运用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人供应当事人的个人信息和商业隐私。第三十三条国务院医疗保障行政部

18、门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，依据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政惩罚结果等状况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，根据国家有关规定实施惩戒。第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金运用监督检查结果，加大对医疗保障基金运用违法案件的曝光力度，接受社会监督。第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法刚好处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，根据国家有关规定赐予举报人嘉奖。第四章法律责任第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障

19、行政部门责令改正，对干脆负责的主管人员和其他干脆责任人员依法赐予处分：（一）未建立健全业务、财务、平安和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等状况。第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对干脆负责的主管人员和其他干脆责任人员依法赐予处分。第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关

20、负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严峻后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金运用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者供应其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益供应便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入

21、医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金运用内部管理制度，或者没有特地机构或者人员负责医疗保障基金运用管理工作；（二）未根据规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未根据规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金运用有关数据；（四）未根据规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金运用监督管理所需信息；（五）未根据规定

22、向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特别情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意供应医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者供应虚假状况。第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金运用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、帮助他人冒名或者虚假就医、购药，供应虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销

23、毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，根据本条规定处理。第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名运用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障

24、基金损失的；或者运用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法赐予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严峻不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点

25、医药机构管理活动，由有关部门依法赐予处分。第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对干脆负责的主管人员和其他干脆责任人员依法赐予处分。第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人供应个人信息、商业隐私的，对干脆负责的主管人员和其他干脆责任人员依法赐予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金运用监督管理工作中滥用职权、

26、玩忽职守、徇私舞弊的，依法赐予处分。第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法赐予治安管理惩罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法担当赔偿责任。第五章附则第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金运用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的运用根据国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。第五十条本条例自2022年5月1日起施行。医院医保基金运用内部管理制度为了做好广阔参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，依据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际状况，特制定以下管理制度：1、对医保患者要

27、验证卡、证、人。2、应严格执行医疗保险管理的。4、住院期间医疗卡必需交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。5、建立会诊制度，限制收治患者的转院质量。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行惩罚，并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。9、严格限制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素运用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开搭车药。10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性

28、疾病不得超过7天。11、严格根据病历管理的有关规定，精确、完整地记录诊疗过程。医保卫生材料审批管理制度1、医用卫生材料的临床运用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。2、审批流程：（1）由临床医生填写新增卫生材料选购申请表，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、须要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署看法。（2）财务科依据相关规定，审核并签署看法。（3）分管领导审批同意购置并签署看法。3、已经审批的卫生材料再次运用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床运用后所产生的不能列入医保支付等状况由申请科室负责。科主任为第一责任人。财务管理制

29、度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、仔细贯彻执行中心、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付状况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行平安。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、协作做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余状况的监督检查工作。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第23页 共23页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页第 23 页 共 23 页