病历管理制度.docx

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1、病历管理制度病历管理制度 病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，依据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。其次条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置特地部门或者配备专(兼)职人员，详细负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条

2、医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学须要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当马上归还。不得泄露患者保密。第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病

3、历应当收回。第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的特地部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保

4、险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人根据下列要求带给有关证明材料:(一)申请人为患者本人的，应当带给其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当带给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当带给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当带给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关

5、系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条公安、司法机关因办理案件，须要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以帮助。第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)

6、同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以带给。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将须要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够根据规定收取工本费。第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼

7、)职人员应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历能够是复印件。病历管理制度（二）：病历管理制度(一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级病历质量限制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考

8、评资料，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特性是重视对病历内涵质量的审查。(二)贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊

9、断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能刚好完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生改变时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重

10、患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊看法，存于本院住院病历中。(四)、出院病历一般应在3天内归档，特别病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并刚好报病案室登记备案。(五)、加强病历平安保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。

11、病历管理制度（三）：第一条：为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，依据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。其次条：病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条：医疗机构应当建立病历管理制度，设置特地部门或者配备专(兼)职人员，详细负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人

12、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学须要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当马上归还。不得泄露患者保密。第七条：医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。第八条：在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。第九条：医疗机构应

13、当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。第十条：在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的特地部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条：住院病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。第十二条：医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。第十三条：医疗

14、机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人根据下列要求带给有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当带给其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的，应当带给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当带给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当带给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;(

15、五)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条：公安、司法机关因办理案件，须要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以帮助。第十五条：医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意

16、书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条：医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以带给。第十七条：医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将须要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或者复制。：复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十八条：医疗机构复印或者复制病历资料，能够根据规定收取工本费。第十九条：发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人

17、员应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历能够是复印件。其次十条：门(急)诊病历档案的保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年。其次十一条：病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。其次十二条：本规定由卫生部负责说明。其次十三条：本规定自2002年9月1日起施行。病历管理制度（四）：医院病历管理制度一、门(急)诊病历务必有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、

18、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。四、科室务必严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流透过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正

19、式医务人员（内含处方权的探讨生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情赐予经济和行政惩罚。5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以带给）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人根据要求应带给有关证明

20、材料：（1）申请人为病员本人的，应当带给其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当带给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当带给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当带给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当带给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司

21、法机关因办理案件，须要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可赐予帮助办理。4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的状况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。病历管理制度（五）：住院病历管理制度一、住院病历应由护士进步行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理

22、要求执行。二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。三、病历中各种表格均按依次整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后务必归还原处。四、病历一般不允许出病房。须要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求依次排列整齐，送病案室保管。病历管理制度（六）：医院病历管理制度一、门(急)诊病历务必有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病历管理制度。病员出院后的住院病历由病案

23、室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。四、科室务必严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流透过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。病历管理制度。七、病历借阅1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员(内含处方权的探讨生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意

24、后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情赐予经济和行政惩罚。5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以带给)1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:(1)病员本人或其代理人。(2)死亡病员近亲属或其代理人。(3)保险机构。2、受理申请时，申请人根据要求应带给有关证明材料:(1)申请人为病员本人的，应当带给其有效身份证明。(2)申请人为病员代理人的，应当带

25、给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当带给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当带给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当带给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，须要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的

26、法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可赐予帮助办理。4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的状况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。 宾馆平安管理制度代理商管理制度病历书写规范试题款待费管理制度选购供应商管理制度 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第20页 共20页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页