筹建药店申请材料(范本)新(精华版).pdf

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1、目录筹建申请报告2筹建申请表3企业负责人履历表34企业质量管理机构负责人履历表4-7拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明6拟配置远程监控系统得情况说明9药房地理位置图18名称预先核准证明文件复印件119企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件121委托书311材料真实性保证声明1412材料清单113受理通知书114准予行政许可决定书1715送达回执1816大药房精品资料精品学习资料第 1 页，共页 17筹建精品资料申请材料系 人:大药房申请筹建报告(说明:连锁门店要以正式文件 ):根据贵局有关零售药店开办得管理规定，本着合理布置药店精品学习资料第 2 页，共 1

2、7 页联联系电话新余市食品药品监督管理局得原则 ,拟在路号开设大药房,周边20 米范围内无其她药店 ,本药店拟设级别为级， 拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(三级得需要生物制品）。(周边环境清洁 ,人口密集 ,符合国家倡导药店走进社区,服务于民得精神。 ）拟投资壹万元。药店经营面积平方米,仓精品资料平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、各种衡器、 调剂工具及防尘、 防潮、防污染与防虫、 防鼠、具体设置如下 :1、大药房拟开设在路号;2、法定代表人 / 企业负责人 :3、质量负责人由担任、药学专业人员人,员工人。现各项准备条件就绪，特申请筹

3、建,恳请批准。特此报告 !申请人 :年月日受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称 : 大药房申 请 人 :填报日期：年月日精品学习资料第 3 页，共 17 页库饰柜、防霉变等设施设备保障药房得经营。江西省食品药品监督管理局制填 表 说 明、本表用 4 纸从江西省食品药品监督管理局网站（)下载粘贴一式二份， 供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店 )时填报 ;2、本表封面与表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写;3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料得原件、复印件 ;4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、

4、申办人提交得筹建申请材料,统一使用A4 纸印制 ,自行编制封面、目录及页码,并装订成册 ,连同填写好得本表一式二份 ,一并报送拟办企业所在地得设区市级食品药品监督管理部门。表一 :拟 办企 业 基 本情 况企业名称大药房（与工商局预先核准名称一致）邮38注册(经营)地址新余市 (分宜县 )路号编00经营级别及类三级：非处方药与处方药 （禁仓库地址新余市 (分宜县 ) 路号别止类药品除外)、中药饮片精品资料精品学习资料第 4 页，共页 17非处方药与处方药（禁止类):中成药、化学药制经营方式零售经营范围剂、抗生素制剂、生物制品,中药饮片投资金额企业经济性质私营企业类型个体(万元）办公或联系人手机

5、住宅电话企业主要 人员情 况从事药品经性年执业资技术职人员姓名学历专业营质管工作别龄格称年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟 设 营 业场所、仓 库 情 况营业场所面仓库面积冷库容积积(m2)(m2)（3)主 要 设 施、设备 情况空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计表二：设区 市 级 药 监部 门 审 批意见精品资料精品学习资料第 5 页，共页 17经办人 :年月 日审查意见科室负责人：年 月日审核意见分管领导：年 月日局领导：月日年审批意见（公章 )企业负责人履历表姓名性别出生年月年月精品资料精品学习资料第 6 页，共 17 页民族身份证号码身份证地址执业资格专业名

6、称从事医药工作年限籍贯政治面貌最高学历岗位家庭住址健康状况良好职称联系电话学习地方 / 工作单位职务起止时间年月年月学年月年月习年月年月与年月年月工作经历备注从事药品经营工作年无药品管理法第76 条、 8条规定情形企业质量负责人履历表姓名民族性别籍贯出生年月政治面貌年月精品资料精品学习资料第 7 页，共 17 页身份证号码身份证地址执业资格专业名称从事医药工作年限职称最高学历岗位家庭住址健康状况良好联系电话学习地方工作单位职务起止时间年月年月学年月年月习年月年月与年月年月工作经历从事药品经营工作年备注无药品管理法第6 条、 83 条规定情形企业质量管理机构负责人履历表姓名民族身份证号码性别籍贯

7、出生年月政治面貌最高学历年月精品资料精品学习资料第 8 页，共 17 页身份证地址执业资格专业名称从事医药工作年限职称岗位家庭住址健康状况良好联系电话学习地方工作单位职务起止时间年月年月学年月年月习年月年月与年月年月工作经历备注从事药品经营工作年无药品管理法第76 条、 3 条规定情形拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明新余市食品药品监督管理局:大药房位于路号店面,面积平方米，仓库面积平方米具有能够保证药品储存质量要求得设施设备及卫生环境,营业场,精品资料精品学习资料第 9 页，共 17 页所与仓库卫生整洁、 无污染与生活区能有效隔离措施，有调控温湿度与防尘、防潮、防污染、防虫、

8、防鼠、照明、避光等设施设备,营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施，有符合药品分类管理与拆零销售要求得货架与柜台设施有:空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等精品资料特此说明！大药房年月日拟配置药监部门远程监控系统得情况说明:大药房拟配置计算机管理信息系统,有独立得计算机管理,能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节得经营质公司得药品信息管理系统能够下载符合接口标准,满足药监,能全面记录企业经营管理情况,将安装与特此说明 !大药房年月日大药房地理位置图精品学习资料第 10 页，共页新余市食品药品监督管理局信息系统量控制全过程；得药品购入、销售、库存数据，并能向药监部门上传

9、相关数据能保证数据安全得前提安装符合标准得远程服务系统部门实现远程实时数据监控并能按品种批号实现药品购入、销售、库存信息进行查询本企业计算机系统相连接得可视监控设备。 17(标明附近药店 ,并标明距离 )拟设药房路地址 : 路号个体名称预先核准通知书（复印件 )大药房企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人身份证复印件请将身份证复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。精品资料精品学习资料第 11 页，共 17 页精品资料大药房企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人学历证明复印件请将学历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加“经核与原件对无误”公章。大药房

10、企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人资历证明复印件请将资历证明复印件附在本页之后,审批科经核对无误后加“经核与原件对无误”公章。委托书:兹委托代表我单位前往贵局办理药品经营许精品学习资料第 12 页，共 17 页盖盖新余市食品药品监督管理局可证得许可申请相关事项。被委托人姓名性别年龄身份证号码联系电话委托权限 :提供有关申请资料,对材料得真实性进行确认代为签收有关文书，并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。委托期限 :从委托之日起至本件办结时止。委托人 (单位 ):法定代表人(负责人） :委托日期 :日年,月行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明Satement fG rante

11、en the t niciyofeInfrm tioSubmi e申请事项To s t e applied企业名称（或姓名)：Name:身份证号 :申请人 plicantD（如属于企业申请划“ID number:numb :/ ” 。t e case of enterpris ap、)lication, le sefill “/ ”承诺事项Guarantee我（们 ) 保证 :We (pr onali y orheenterprise ) uar n e：、本申请遵守国家法律法规规章与有关规定。h plicatio i coducted in acrdancewiththnati nal w

12、d re lat osin in ved、2、所有资料真实有效, 有据可查。精品资料精品学习资料第 13 页，共 17 页Alltheinf r ain sub ited nthi plicationis atetic andderivedfromrelable ource、如有虚假，愿负相应得法律责任, 并承担由此产生得一切后果。Bea t e sponsi ilty fo al he false o d of thein ormationsmitt d and ill a sume all he lawfulliabi ity,and bear the responsblty or all

13、the coneqenes risin th refr m、申请人 ( 或委托代理人) 签名:Si n re t e lica (r he gentau ho ized b the app at)( 企业盖章）(ea fth nterpri e）日期年月日ate:1.申请材料真实性得保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。委托代表人签署得 ,应出具由申请人签署得有效委托书。The sigatuustb doehimself（orh rsf)、 In thecof inature mae b th agent writtencetificate o uth rizat n must

14、e rvided、申请行政许可材料清单序号12356789012筹建申请材料筹建申请报告筹建申请表企业负责人履历表企业质量管理机构负责人履历表拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环拟配置远程监控系统得情况说明药房地理位置图名称预先核准证明文件复印件企业负责人等人员身份证复印件委托书材料真实性保证声明材料 名 称数量份1份1 份1份1 份1份1 份1份1份1份1 份1份备 注原件原件复印件复印件复印件复印件复印件原件复印件复印件原件原件精品资料精品学习资料第 14 页，共 17 页131415申请人：行政许可法定代表人 (或委托代理人）：申 请 人日行政许可受理机关承办人 :廖安忠月 3 日20

15、1 年 4214 年 4 月3( 新余市食品药品监督管理局)行政许可申请受理通知书编号 :余审药受 20034分宜县博林嘉园惠民大药房号:您单位于20 4年 4 月 3 日提出得行政许可申请收悉。 经初步审查 ,符合行政许可申请得受理条件，定自2014年 4月 2日起受理。本机关决申请人签字 :(公章）2014日年4 月 2新余市食品药品监督管理局准予行政许可决定书精品资料精品学习资料第 15 页，共 17 页余药筹许准字 4第 3号分宜县博林嘉园惠民大药房:您单位于 214 年 4 月 3 日提出得药品经营企业筹建得行政许可申请,本机关已于2014年 4月 2日受理。经审查 ,申报资料齐全,

16、现场核查达到药品经营许可证管理办法与江西省开办药品经营企业暂行办法规定得条件,符合筹建要求，依照中华人民共与国行政许可法第三十八条第一款及 药品经营许可证管理办法得规定 ,决定准予您单位取得药品经营企业筹建行政许可。2014 年 4 月 3日行政许可文书送达回证（余 )食药许送2014 02 号案由筹建送达文书名称、文号行政许可决定书行政许可证件名称及编号药品经营许可证正本药品经营许可证副本受送达人送达地点受送达人 (签字 )代收人送达日期精品资料精品学习资料第 16 页，共页 17送达方式邮寄日期挂号信号码拒收理由见证人（签字）送达人 (签字)备注注:委托或者邮寄送达得,请签收后将送达回证速退本机关。精品资料精品学习资料第 17 页，共页 17