2022索赔申请书范本6.docx

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1、2022索赔申请书关于索赔申请书汇总十篇在现在社会，申请书运用的状况越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是我收集整理的索赔申请书10篇，希望能够帮助到大家。索赔申请书 篇1申请人：XXXX有限公司居处地：被申请人：中国XXXX保险股份有限公司居处地：恳求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。2、被申请人支付申请人间接损失72000元。事实与理由：20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（运用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX0

2、47245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11）起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX担当此次事故的全部责任。事发时，申请人公司

3、的负责人始终联系被申请人公司，但是被申请人公司始终以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才接连来了两个工作人员，工作人员到达现场后看法相当恶劣，即不主动理解现场状况，也不主动要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不担当任何的赔偿”就走了。后申请人公司主动的联系保险公司，要求协作进行车辆事故缘由的鉴定，被保险人公司始终没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土

4、泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严峻，故障的缘由分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换修理，修理费用共209509.13元。 依据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在运用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的缘由，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。机动车损失险中第七条，自燃以及不明缘由引起火灾造成的损失，保险公司不担当任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的状况下，因本车电器、

5、线路、供油等系统发生故障或货物自身缘由起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力状况下，因自身缘由发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，依据检测报告，主要缘由的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气缘由造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应担

6、当的范围。依据中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款中保险人的义务，保险人应刚好受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S修理服务中心进行车辆事故缘由的检测。被申请人公司依据中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未赐予受理看法，造成财产损失无法确定的，以被保险人供应的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应当以申请人托付的江西华策经贸有限公司鉴定的修理费用作为赔偿依据。申请人

7、公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的XX市预拌混凝土购销合同，履行签订的合同都须要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未主动的进行勘察，导致申请人未能刚好的在第一时间进行车损鉴定，车辆修理，已造成现在工程的中止。XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当担当申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。交通事故损害赔偿司法说明第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人恳求侵权人赔偿的，

8、人民法院应当支持：一是修理被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法接着运用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应担当申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。申请人：XXXX有限公司20xx年XX月XX日索赔申请书 篇2案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期缘由地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过

9、(申请人具体填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请详细说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3

10、、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日索赔申请书 篇3赔偿恳求人：李*赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘*恳求事项：一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号确定书；二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣扬确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号确定书中作出“赔偿恳求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工

11、费无事实依据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严峻倾斜，是特殊严峻的司法错误。恳求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿恳求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当赐予国家赔偿的确定。河北省高级人民法院赔偿委员会事实依据与理由：石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会确定书。开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台供应新闻材料，致使赔偿恳求人李振刚

12、的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣扬的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣扬后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没看法。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严峻扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留确定书，并实使执行。经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议确定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5

13、日（20xx）晋法字第1号拘留确定书。依据其次条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法实行对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”中华人民共和国国家赔偿法第三十一条“赔偿恳求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”其次十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿恳求人依据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，恳求：一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx

14、）石法委赔字第00001号确定书；二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为干脆造成的各项损害后果，依中华人民共和国国家赔偿法，作出赐予国家赔偿的确定；（一）事实拘留（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元（2）拘留期间，拘留所伙食费300元（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台供应新闻材料，致使李振刚被电视台，在晋州新闻栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯有意损害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施

15、拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开订正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被订正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿恳求人作出播放证明造成的：（1）李振刚个人名誉侵害300000元（2）家庭名誉侵害150000元（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元法律依据：六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？答：新闻单位依据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观精确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开订正而拒绝更正报道的，应当认

16、定为侵害他人名誉权；七问：因供应新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？答：因供应新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种状况：（一）主动供应新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参加四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.

17、99元=8175.27元（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元（4）交通费 以车票为证共511元（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共天元。元共计.元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整附：车票复印件页，晋州镇全天小时严盯死守证据页，晋州市委冲突隐患包案领导及主管责任人分工证据页，晋州市法院年信访隐患一览表页。此致河北省高级人民法院赔偿委员会赔偿恳求人：李振刚*年*月*日笔迹鉴定申请书调薪申请书索赔申请书 篇4XX交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住

18、址或单位恳求事项一、恳求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXXXX元。事实与理由申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。此致XX交警队申请人：年 月 日索赔申请书 篇5案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名_ 性别_ 年龄_身份证号码 _ 单位名称职业_事故经过_事故日期_缘由_地点_现状_事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经

19、过(申请人具体填写)_事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请详细说明：_申请人姓名_联系电话_与被保险人关系_ 配偶 本人 父母/子女 监护人理赔通知送达地址_邮编_如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行_户名(限申请者本人)_帐号_慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料

20、等);3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。投保单位证明： 申请人签字：投保单位签章： 年 月 日年 月 日索赔申请书 篇6保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应当有特地的表格文件，找他们索取后填写即可。假如回复说没有须要自己写，可参考如下格式。理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题;2、正文：当事人概况。病原状况;3、住院地点、时间、开支状况等;4、提出要求;5、落款（供参考）。保险理赔申请书范文1）假如出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必需填其监护人;（供应其监护人四大银

21、行存折复印件）;2）假如出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必需填本人;（供应本人四大银行存折复印件）;其次项填出险人资料和出险的时间、地点、缘由。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时遇到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）第五项申请人签名XX保险公司 ：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予

22、以接纳办理 。此致敬礼申请人 XXXXX年XX月XX日索赔申请书 篇7申请人：程*，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*，电话：*。申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著稍微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人依据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。依据XXX车主XX与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险

23、合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内担当赔偿义务，申请人现依法依约书面对贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。此致中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司申请人：年 月 日索赔申请书 篇8申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：xxxxxxxxxxxxx被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。鉴定为玖级

24、。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:xxxxxxx年xx月xx日索赔申请书 篇9赔偿恳求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日诞生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX托付代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：XX县人民检察院。居处地：XX县XX镇XX路。法定代表人：XXX 职务：检察

25、长。恳求事项：1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定，赔偿因错误关押申请人而应当担当的赔偿金（310天200.69元/天）62213.90元；2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营须要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力损害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被

26、错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿确定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，依据中华人民共和国国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵扰公民人身自由的，每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，恳求进行国家赔偿。赔偿恳求人：卢某某xxx年X月X日索赔申请书 篇10申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单

27、位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会电 话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)详细如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*1

28、2月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、其次次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左其次趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议探讨确定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动实力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字20xx第 号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X20xx年x月x日本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第26页 共26页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页