医院质量持续改进会.ppt

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1、,1、合理用血持续改进汇报输血科2、围术期合理输血持续改进方案麻醉科3、加强临床合理用血的持续改进二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报护理部5、PDCA在合理用血中的应用医教科6、输血管理持续改进总结王东明,1、合理用血持续改进汇报输血科2、围术期合理输血持续改进方案麻醉科3、加强临床合理用血的持续改进二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报护理部5、PDCA在合理用血中的应用医教科6、输血管理持续改进总结王东明,合理用血持续改进汇报,输血科,1.血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使用的临床输血技术和血液保护技术。2.督查发现存在问题较多，输血

2、指征符合率、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。,P阶段现状,全院用血趋势图,1.成立输血科合理用血改进小组科室质量管理小组+医教科2.召开科室改进小组专题会议(讨论提高科学合理用血)(查找原因、讨论对策，梳理问题)3.组织实施改进，制定方案4.活动期限2014年4-10月,P阶段成立专项改进小组,1.输血指征管控不到位。2.用血权限审查不到位。3.输血科督查反馈机制不全。4.重大抢救发血流程缺乏标准。5.合理用血知识科内培训不到位。6.输血检验指标报告时间不及时。7.推进自体输血技术配合度不够。8.互助献血宣传不到位。,P阶段原因分析（

3、头脑风暴）,P阶段改进目标,1.提高输血适应症符合率。2.提高临床用血申请单合格率。3.降低临床用血总量，提高合理用血。3.1用血量增长低于入院病人和手术病人的增长率。3.2用血病人的人均用血量下降。,P阶段鱼骨图,人员,机,环节,制度,材料,输血知识缺乏,制度落实欠缺,抢救用血沟通不到位,现有制度需更新,信息系统不完善,电子申请单使用,输血与麻醉,输血与临床,输血与护理,输血单不合格,督查记录不全面,输血指标不填写,输血前检测不填写,考核方案不全面,分级管理制度需完善,不合理用血管理不到位,输血反馈不全面,输血科硬件,互助输血宣传不位,自体输血配合不佳,输血科和医教科,科室考核不到位,P阶段

4、找出主因,从鱼骨图分析得出较多原因，归类如输血指征管控不到位、用血权限审查不到位、输血科督查反馈机制不全、重大抢救发血流程缺乏管控沟通等。由改进项目小组采用投票法，确定主要原因，主因如下图：,P阶段找出主因,D阶段对策和实施,输血指征管控不到位的改进措施:1.根据输血技术规范和本院实际，制定我院的输血指征。2.用血申请前必须检测血常规和传染病标志物等项目的检测。根据HGB申请红细胞悬液。根据FG和ALB申请冷沉淀血浆和血浆。3.临床医师针对指标评估后按临床用血申请分级管理制度申请用血。,D阶段对策和实施,4.输血科收到临床输血申请单后，依照输血科临床输血月度检查表进行评估，将检查标准化。5.月

5、末将督查结果反馈到医教科，按临床科室科学合理用血考核规定进行考核。,D阶段对策和实施,用血权限审查不到位的改进措施：1.完善临床用血申请分级管理制度：,D阶段对策和实施,2.完善科内人员制度培训，确保用血申请权限审查到位。3.科室每天对申请单复核，重点查中班、夜班、节假日申请单的用血权限。4.将督查结果反馈到医教科，按临床科室科学合理用血考核规定进行考核。,D阶段对策和实施,督查反馈机制不全的改进措施：1.通过医教科月质控报告公示点评科室用血。2.公示申请单合格率及输血指征符合率。3.互助献血病区和自体输血开展例数。4.公示输血不良反应，按不良事件处理流程反馈临床。5.根据督查反馈情况，医教科

6、会同输血科制定临床科室的年度用血指标，用血指标细化分解至临床科室。医教科依据临床科室科学合理用血考核规定奖惩。,D阶段对策和实施,D阶段对策和实施,重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。,重大抢救,电话通知输血科告知血型、品种、数量。,输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。,配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。+-+-,输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。,保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。,合理发血、杜绝浪费,2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。

7、,D阶段对策和实施,其它改进措施：1.加大互助献血宣传，用血量多的科室摆放宣传资料，利用党团活动加大互助献血的社会宣传。2.积极配合开展自身输血技术，为RH（D）阴性备血。3.统计互助献血及自身输血技术例数，医教科根据规定平衡计分加分。4.科室对合理用血知识、互助献血及自身输血技术内容进行培训。,C阶段效果评价,C阶段效果评价,1.红细胞悬液下降,手术人次、出院病人上升。2.血浆、冷沉淀下降。3.血小板数量上升，成份输血理念得到体现。,C阶段效果评价,C阶段效果评价,临床科室同比均明显下降，分科原因致部分科室用量上升。,A阶段巩固成效,1.标准化：根据医疗机构临床用血管理办法修订临床用血申请分

8、级管理制度，制订了临床科室科学合理用血考核规定。2.输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并实施。3.落实互助献血和自身输血奖励机制。,A阶段下个持续改进,1.通过改进措施落实，临床医师合理用血提高了，但主要通过输血科进行大量的输血申请单检查、追踪，进行合理用血的评价，上报医教科并反馈临床，工作量大，属于事后监督。2.控制用血的最佳办法：从用血环节的开端进行控制。在下个持续改进中，重点结合电子申请单，将用血指征、用血申请与输血申请单相结合，将此作为下一个PDCA的改进内容。3.完善合理用血评价指标。如患者输血百分率、手术输血量与出血量比值等。,感谢

9、专家的聆听！,围术期合理输血持续改进方案,麻醉科,背景,1.2013年11月我科启用手术麻醉管理系统，对术中用血情况进行电子化管理，半年用血量为60650ml，其中急诊用血量达31350ml，占51.69%；择期手术用血量达48.31%。2半年自体血回输8850ml，我科自2013年10月开展洗涤式自体血回输技术，共节约用血达8850ml，占全部用血量14.59%。3手术用血的互助献血量为0。说明互助用血阻力很大。4其中不合理输血比例达18.6%。,我科进行全科人员集中自查，利用头脑风暴法分析总结科室不合理输血的常见原因如下：1血液保护措施不到位：包括手术医生缺乏血液保护观念；麻醉医师及手术室

10、护士没有积极开展血液稀释、自血回输技术等。2手术医生输血指征执行不准确：部分择期手术实施了无指征输血。3手术中失血量监测不准确：术中失血量计量较模糊，输血前评估较笼统，导致失血量统计不准造成不合理输血。4抢救病人输血过度。5.手术技术粗失血增加。6还有一些病例存在家属要求输血，医生卖个人情等。,原因分析：,麻醉手术科进行围术期不合理用血头脑风暴法查找原因:,1.全科培训。2.输血管理模式改变:改变责任主体，实施目标化管理。3.积极开展血液保护技术。4.失血量监测精细化及输血监测科学化。,计划：,临床科室合理用血考核暂行规定,医教科出台了合理用血奖惩规定，对自体输血技术开展进行平衡计分加分激励！

11、,麻醉手术科合理输血共识,一.合理输血共识规范了输血管理责任主体、输血前评估与准备、输血监测及输血指征！,麻醉手术科自体输血科内共识,二.自体输血共识规范了自体输血的指征及技术要求，并对实施者进行奖励！,三.失血量监测精细化1.计算方法:失血量=（术前Hct-失血后Hct）术前Hct体重（kg）7%10002.临床估算法：按一块干纱布完全浸血大约可吸收20ml血液，一块纱布垫可吸收50ml血液估算，失血量=纱布数20纱布垫数50吸引瓶中血量手术无菌单上血量,四.输血治疗实施目标化管理。通过血红蛋白及红细胞压积全程监测、凝血功能监测有助于输血后疗效判断，避免过度输血。,实施:,1.手术中输血管理

12、责任人为麻醉医师。2.严格执行三项规范。3.输血前评估与输血后疗效评价为核心。4.积极开展围术期血液保护。,血液回输技术,急性等容血液稀释自血回输技术,检查,处理,1.相关规范及检查标准上报医教科建议作为技术规范执行。2.不合理用血责任人上报医教科。3.责任人为本科人员将与二次考核挂钩。4.每月用血情况及合理用血比例上报输血科备案。5.血液保护技术开展在院内和科内根据二级奖励条例进行奖励。,效果评价,1.半年自体血回输9977ml，占全部用血量的22.03%，较上一周期明显上升，说明我科自血回输工作得到进一步加强。2.非合理用血比例下降至3.8%，达到预定目标。,效果评价,谢谢！,加强临床合理

13、用血的持续改进,二十六病区,合理输血的意义,所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。,世界卫生组织对合理用血的定义：合理用血是输注安全的血液用品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。,背景,*全区献血量占用血总量比例不到50%。*互助献血率低。*我科红细胞悬液输血量持续全院排名前三位。,一、Plan阶段,分析现状,我科今年1-5月红细胞悬液使用总量(u)均在80u以上。,分析现状,我科今年1-5月人均红细胞悬液使用量(u)均在

14、2.5u以上。,头脑风暴,科室用血情况分析柏拉图,原因分析,临床用血量增多,药物治疗效果不佳,输人情血,医生,输血指征掌握不严,检查评估不到位,病人,无理要求,血液疾病患者用血量大,就医不规律，依赖输血,血源,互助献血少,教育、人文水平,考核机制不完善,其他,Who:科主任、专科医生What:加强临床合理用血Where:病房When:2014年6月-10月Why:合理分配，减缓临床用血压力How:规范输血指证、进行互助献血宣传、加强科室监控,计划,二、Do阶段,(一)学习临床输血管理制度,一、输血原则二、用血申请、审批,1、再生障碍性贫血,(二)、前三位病种输血指征循证(临床诊疗指南),急性再

15、障患者Hb70g/L,慢性再障患者Hb60g/L,2、骨髓增生异常综合征(MDS),指南上对输血的建议有贫血症状输注RBC，具体参照再障。,3、急性白血病,(三)加强互助献血宣传1、制作互助献血宣传彩页放置科室入口显眼位置；2、将互助献血宣传纳入输血同意书告知内容；,(四)成立科室合理用血监测小组,小组成员：科主任、护士长、血液组主诊医生和专科医生共四人。活动时间：每个月10号前。内容：分析上月用血情况，对特殊情况用血进行讨论和总结，严防人情输血。,三、Check阶段,统计每月用血量。监测小组分析每例输血是否符合指征。对每月用血进行归纳总结并记录，避免不合理用血发生。,我科红细胞悬液总量(u)

16、有所下降,人均输血量(u)亦有所下降,四、Action阶段,发现的问题：老血液病病人拒绝查血常规而要求输血；病人亲友观念陈旧，互助献血少；输血后复查血常规不及时；与输血科信息互通还需进一步加强。,完善输血前后检查加强输血管理,合理分配每一个病人用血合理使用每一份血制品,进一步规范其他病种输血指征,与输血科加强沟通避免过度用血,继续宣传互助献血,谢谢！,临床输血护理质量持续改进汇报,护理部,一、背景,二级综合医院评审细则（2012版）中4.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于2014年8月进行输血质量监控，以提高本科室输血

17、安全。,现状调查：2014年8月通过现场督查本科室输血患者40例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单15例，输血未在取血后30分钟内输注3例，输血前未上腕带10例，输血未与患者核对血型10例，护理记录缺陷项20例。,二、原因分析,医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位患者：知识缺乏，接受能力差输血流程：医院输血流程不健全制度：医院未制定相应的输血质量考核标准职能部门：考核不力其他：医院未配备“血制品转运箱”，未制定“血型告知牌”,临床输血护理质量管理缺陷发生率高,三、PLAN计划,1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。2、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管

18、理制度、法律法规。3、医院制定输血质量考核标准”，科室对每一例输血患者进行督察。4、配备专用“血制品转运箱，制作血型牌。5、加强患者安全输血健康宣教。6、汇总统计8月份安全输血存在问题，进行效果评价。,四、DO实施,收集8月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进行督察。4.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。5.规范安全输血护理记录，全院实施并督察。6.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。7.加强患者安全输血健康宣教（输血必要性、输血流程、患者血型

19、），鼓励患者参与安全输血。,改善前：护士不了解输血流程，输血科同时送入病房多袋血对策内容：1.培训护士掌握输血流程，血制品送达病房后不能超过30分钟2.与输血科联系，尽量分散送血，避免一次送血过多3.与医生联系，血制品送入病房后及时开具输血医嘱,对策效果确认：,改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3严格做好输血的查对4所有输血患者必

20、须上腕带，护士长每例输血患者都检查,对策效果确认：输血流程由改善前的35例/月降至11例/月,对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的20例/月降至2例/月,改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确对策内容：1.培训临床输血管理流程制度2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训3.每例书写记录检查,五、CHECK检查,1.科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。2.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。3.职能部门对医护人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期检查。,六、ACTION处理,根据医疗机构临床用血管理办法修订我院安全输血流程

21、、制度、护理质量考核标准（见附表）。继续做好每月科室输血患者质量控制，确保按制度执行。3.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。4.规范安全输血护理记录。,七、效果评价,经过9、10月改进，10月督查输血病人50例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单10例，输血未在取血后30分钟内输注1例，输血前未上腕带0例，输血未与患者核对血型0例，护理记录缺陷项2例。,安全输血制度1.输血前，两名医护人员：持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子

22、）、血袋号及血液有效期；查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、血袋号是否一致；查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后双方签字。2.输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、血袋号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生

23、理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通过路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。8.血液送达病房后应在4小时内输用，不得自行贮血。9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。,谢谢,PDCA在合理用血中的应用,医教科,背景,提高输血合理率，降低输血量,4-18-1-1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范的要求,

24、血源紧张，“血荒”，尤其在高淳,输血理念存在问题，还存在安慰血，用错血制品等现象,P阶段存在问题,原因分析,朱国民：在手术病人不明显增加的情况下，输血量增加明显，充分说明肯定存在不合理用血情况，特别是医生输血知识有待更新高玉华：对于输血病人要加强病人输血评估孔德华：改善输血流程，先输液体再输血高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核吴晓蓉：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等,不合理输血原因分析（头脑风暴）,头脑风暴,不合理用血类型分析（柏拉图）,料：患者,

25、人：医生,法：制度、流程,机：医院,缺乏有效考核办法,输血规范欠缺,督查不到位,培训不到位,为何会出现不合理输血？,输血理念不正确,考核力度不足,环：环节,缺乏冷链设备,科室沟通不到位,病人评估不到位,家属要求输血,病人理念不正确,输血流程没本土化,诊疗流程不科学,用血不合理原因分析,不配合自血回输,互助献血宣传不到位,计划（Plan）,朱国民：制定各科输血考核办法及输血流程，形成有效压力传导机制高玉华：加强医生输血知识培训，提高对临床输血技术规范的掌握孔德华：加大的输血科人员的培训，对不合理用血及时与临床沟通王东明：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血高玉福：手术医生的血液

26、保护意识有待加强与考核阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等,用血不合理对策拟定（头脑风暴）,实施计划,加大对输血病历的督查及考核（2014年1-6月）提高输血管理的监管力度（2014年1月）新添置血液回输仪（2014年1月）加强互助献血等理念的宣传2014年1-10月）组织协调输血科、麻醉科、用血排名前列科室针对科室存在问题进行分析及持续改进（2014年1月）提高医生的输血理论，强化输血知识培训（2014年2月）规范输血病人的诊疗流程（2014年4月）输血工作信息化支持（2014年2-3月）出台临床输血考核制度（2

27、014年11月）,实施（Do）,输血讲座,查：查输血适应症、输血前评估、输血量、输血后评估、输血不良反应、输血病程录、是否交接班,输血病历督查,互助献血宣传,自血回输,1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。,重大抢救,电话通知输血科告知血型、品种、数量。,输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。,配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。,输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。,保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。,杜绝浪费,2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血形成浪费。,重大抢救发血流程改进措施,插

28、入抢救病人输血照片,检查（Check）,查输血申请单（缺项、输血科核查、是否符合相应规范）查取血环节（核查相关知识）查临床输血（输血医嘱、时间、核对、血液保护）查输血病历（查输血适应症、手术病人宣教、输血后评估、血液保护）查输血不良反应（有无登记上报、病历是否体现）查制度的落实（是否交接班）,追踪检查法,C阶段效果评价,C阶段效果评价,尚存在问题,抢救病人时考虑血液保护意识不够病人对输血风险认识不够自血回输仪的添置因招标等工作有点滞后以上问题将在下一个或下下个PDCA循环全中不断改进、提高。,输血管理持续改进总结,输血管理的重要性,1.资源紧张2.重要医疗安全隐患3.系评审标准核心条款,现状与困难,1.观念陈旧2.用血不能自给,各相关科室均需认真对待！,PDCA管理工具,主要改进措施,.加强宣传，改变医务人员及病人观念.围手术期输血指征严格掌握.拒绝人情输血等不合理情况发生,主要改进措施,.互助献血、自血回收工作进一步推进.医教科加强督导和考核，输血委员会定期分析总结6.安全输血流程固化，并培训知晓7.进行下一个PDCA,谢谢！,