医疗质量工作汇报.ppt

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1、2013年1至5月病案质控分析报告,方法与目的介绍,医务科组织人员将2013年1月到5月质控室质控病历的问题共1863条按照科室、医生、错误位置、错误项目、错误性质等分类统计分析最终形成分析报告。目的在于找出全院和各科室病历书写中存在的问题与分布特点，为如何持续改进提高医院病历书写质量与内涵提供数据，作为医疗质量管理委员会决策支持。同时为日后建立我院数字化、个性化病历质控工作提供数据。,关键词及方法介绍,关键词如下1.位置：首页、住院证、出院小结、住院病历、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、阶段小结、危急值记录、输血记录、会诊记录、抢救记录、转科记录、交接班记录、术前查房、记录术前

2、小结、术前讨论、手术记录、术后记录、其他有创操作、疑难讨论、记录死亡、讨论记录、出院前病程、记录会诊、申请单、各种检查单、麻醉单、各种告知书、手术安全核查表、医嘱单、病危通知单。,关键词及方法介绍,关键词如下2.项目：病史/症状体征、辅助检查、诊断（鉴别诊断）、病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）、诊疗方案（替代方案）、告知、操作记录、患者一般信息、时间、标题、签名。,关键词及方法介绍,关键词如下3.记录不全、记录错误、前后矛盾、漏记、记录雷同、记录不准确、记录不规范、4.医师：全院各科室医师,汇报目录,汇总以下几项重点内容1.全院问题病历分布特点。2.病案错误位置与书写项目分

3、析3.全院医师错误次数分析4.对于错误较多的医师和全院存在的共性问题的分析。5.对于各临床科室特点的具体分析,一、全院问题病历分布特点,2009/05/18,宜宾市第一人民医院,全院各科室质控出错误条数分布情况,各科室错误条数与出院病人占全院比例,全院各科室质控出错误病历占本科室出院病人比例,小结：,1.由于统计分类方法问题在以上数据中未就ICU病历问题单独列出，而是按照出院科室直接归于各科室中；美容科问题直接归入外一科问题中进行统计，对各科室数据有一定影响。2.从以上数据统计分析显示：我院病历总的问题率在22.4%，但是由于5月份我院通过等级医院评审后没有每份病历都质控实际的问题率与统计值可

4、能有一定偏差。3.出院人数占比在10%以上的科室问题占比只有儿科没有在10%以上，其他科室均超过10%，加上内一科后5个科室的问题占全院问题数量的65%。儿科病历数量多且出错率较低，另有五官科出院占比9%，错误占比3%从数据反映这两个科室病历问题较少。4.存在错误数较多的科室有：外一科、妇产科、内二科、内三科、内一科，错误数量占出院病人数量较高的有外一科、内一科。全院有7个科室错误率超过平均值。明显低于平均值的有中医皮肤科、儿科、五官科。5.基于以上数据分析建议质控办增加对妇产科、外一科、内二科、内一科归档病历质控数量。,二、病案错误位置、书写项目及错误性质分析,全院常见错误位置分布情况及百分

5、比,1至5月大于100次错误位置,主要问题构成,1至5月住院病历错误科室分布情况,第一位：住院病历,1至5月住院病历错误科室分布情况,1至5月住院病历错误项目分布情况,1至5月住院病历错误项目分布情况,1至5月住院病历错误性质分布情况,1至5月住院病历错误性质分布情况,小结：,1.住院病历是我院病历问题的较为密集的位置，已经成为影响病历质量的主要部分应该引起医疗质量管理委员会和各科室的高度重视。2.问题较多的科室有：外一科、内二科、内一科、妇产科，问题较少的科室有：骨二科、中医科、五官科、感染科。3.住院病历中问题集中的书写项目主要有：体征、病史（包括既往史、个人史、生育史）、诊断等。4.错误

6、形式多表现为前后矛盾、记录不全、记录不规范等。供参考整改建议：1.按照等级医院评审要求组织院科两级进行病历书写规范培训工作，纳入三基考核。2.出台相关规定以后对住院病历中存在问题多的医生进行集中培训并要求其完成一定数量的手工大病历以达到处罚与督促学习并用目的。3.由于以往住院病历大都由实习医生粘贴完成，建议对问题较多的科室少派实习医生或者停派实习医生直到住院病历问题得到有效整改。4.职能部门继续加强对病历问题的统计，细化到每一位医生并定期反馈。,1至5月首页错误按科室分布情况,第二位：首页,1至5月首页错误科室分布情况,1至5月首页错误项目分布情况,1至5月首页错误项目分布情况,1至5月首页错

7、误性质分布情况,1至5月首页错误性质分布情况,首页问题小结,1.病案首页已经成为影响病历质量的第二因素，而病案首页直接影响到我院信息统计工作。其中未将病案室初筛的错误统计在内。2.病案首页问题较多的科室有：外一科、妇产科、骨二科、内三科等。问题较少的老年科、五官科、中医科、感染科。3.病案首页主要错误项目为患者的一般信息，占53.5%，其他的时间、诊断、既往病史填写错误的共计34.1%，解决以上问题我院病案首页中87.6%的问题将解决。4.病案首页填写错误的性质为记录不全、前后矛盾、漏记和记录错误。供参考整改建议：1.统一认识强调病案首页的重要性。2.建立多部门协同工作机制，从门诊收费处开始严

8、抓患者信息录入准确性工作。3.加快院内信息共享，将门诊患者信息可直接与住院处共享，住院处利用患者就诊卡信息即可完成信息录入，提高效率和准确率。4.职能部门持续监管改进工作。,1至5月日常查房错误科室分布情况,第三位：日常查房,1至5月日常查房错误科室分布情况,1至5月日常查房错误项目分布情况,1至5月日常查房错误项目分布情况,1至5月日常查房错误性质分布情况,1至5月日常查房错误性质分布情况,查房记录问题小结,1.日常查房记录属于影响我院病历质量第三位因素，也是病历中很重要的组成部分，是质控部门的质控重点。2.问题较多的科室有：内二科、外一科、妇产科、内一科。问题较少的科室有：中医科、五官科、

9、儿科、骨一科。3.书写缺陷的项目主要有：辅助检查、诊疗方案、签名、病情分析。4.错误的性质主要包括：漏记和记录不全；其次是记录错误。供参考整改建议：1.科室加强对病程记录的质控。2.由于目前我院病历系统功能完善可以将辅助检查结果直接调取写入病程记录，需要书写病历的医生注意记录完善辅助检查结果和诊疗方案。,1至5月首程错误科室分布情况,第四位：首程,1至5月首程错误科室分布情况,1至5月首程错误项目分布情况,1至5月首程错误项目分布情况,1至5月首程错误性质分布情况,1至5月首程错误性质分布情况,首程问题小结,1.首程要求必须由有职业资格的医师书写，是病历中能够反映医师诊疗思路的重要病程记录。我

10、院首程存在的问题没有成为主要问题，但发生错误的频率仍然较高需要引起各级医师重视。2.首程问题较多的科室有：妇产科、外一科、内一科、内三科。较少的科室有：五官科、中医皮肤科、老年科。3.首程书写缺陷的项目主要有：诊断、时间、体征、症状。（说明：诊断包括诊断依据）4.错误性质主要包括：记录不规范、前后矛盾、记录不全、漏记。供参考整改建议：1.各科室维护本科室常见病诊断依据的书写模板，规范诊断依据书写。,1至5月各种检查单错误科室分布情况,第五位：各种检查单,1至5月各种检查单错误科室分布情况,1至5月各种检查单错误项目分布情况,1至5月各种检查单错误项目分布情况,1至5月各种检查单错误性质分布情况

11、,1至5月各种检查单错误性质分布情况,各种检查单小结,1.各种检查单记录缺陷为我院病历中的第5位问题。2.内一科、外一科、内二科、内三科问题较多。问题较少的科室有：中医科、五官科、骨二科、感染科。3.缺陷项目主要为签名问题。4.错误的主要性质为漏记和记录不全。供参考整改建议：1.建议取消关于医生必须在检查单上签字的规定，以减少医生不必要的签名。病历书写基本规范中并无相关规定。2.各种检查单在病历中记录不全主要是在病程记录中。整改建议同前。,1至5月各种告知书错误科室分布情况,第六位：知情告知书,1至5月各种告知书错误科室分布情况,1至5月各种告知书错误项目分布情况,1至5月各种告知书错误项目分

12、布情况,1至5月各种告知书错误性质分布情况,1至5月各种告知书错误性质分布情况,知情告知书小结,1.各类知情告知书在我院病历问题中排列第六位，是我院保护患者合法权益的重点工作之一需要我们长期坚持不懈的抓。2.各类知情告知书问题较多的科室有外一科、妇产科、内一科、内二科。问题较少的有儿科、中医科、五官科、感染科。3.出错的项目主要为：告知内容、患者一般信息、签名（患者及医师）、诊疗方案等。4.出错的主要性质包括：漏记、记录不全。供参考改进建议：1.统一认识，提高全员对知情告知工作的重视程度。2.职能科室定期监管，持续检查改进。,1至5月医嘱单错误科室分布情况,第七位：医嘱单,1至5月医嘱单错误科

13、室分布情况,1至5月医嘱单错误项目分布情况,1至5月医嘱单错误项目分布情况,1至5月医嘱单错误性质分布情况,1至5月医嘱单错误性质分布情况,医嘱单小结,1.医嘱单记录所有的诊疗行为，务必真实、明确、客观，否则将影响到医嘱能否正确的执行，在纠纷中还会影响到医院举证。2.医嘱单问题较多的科室有：外一科、内三科、内二科、内一科；问题较少的科室有：五官科、骨二科、骨一科、老年科。3.医嘱单出错的项目主要是：诊疗方案、签名、时间。4.错误的性质主要是漏记、记录不全、记录不规范。供参考整改建议：1、利用临床路径管理病人可以减少医嘱单出错。2、漏记项目大多是报病重、会诊医嘱、护理观察措施等，需要进一步分析规

14、律进行反馈整改。,1至5月出院记录错误科室分布情况,第八位：出院记录,1至5月出院记录错误科室分布情况,1至5月出院记录错误项目分布情况,1至5月出院记录错误项目分布情况,1至5月出院记录错误性质分布情况,1至5月出院记录错误性质分布情况,出院记录错误小结,1.出院记录问题较多的科室有：内二科、妇产科、儿科、内三科；问题较少的科室有：五官科、感染科、中医科、老年科。2.出院记录项目出错较多的是：时间、诊断、体征、病史。3.出院记录主要错误性质为：记录不全、前后矛盾、漏记、记录错误。,病历位置问题小结,病历中问题主要集中的位置有：住院病历、首页、日常查房记录、首程、各种检查单、知情告知书、医嘱单

15、、出院记录。建议医院与科室的病历质控人员加强对重点部位的质控频次，并从中寻找规律加以整改，力争将重点部位的错误次数减到最少。,三、全院医生错误情况分析,全院共统计1863条错误平均每位医师质控出错误28条,全院各医师控出错误条数分布情况,全院各科室医师错误情况,1至5月全院医师出院人数排名,1至5月全院医师质控错误频次,1至5月全院医师质控错误率,1至5月全院医师质控错误率,全院常出错医生分析小结,出院病人数与出错次数呈现一定正相关性，但也有医生在出院病人较多的情况下病历问题较少（郑丹梅、贾继鹏、吉庆军、才吉甫）。从错误率看美容科出院病历少但问题较多。,四、全院病历中常见错误项目分析,全院常见

16、错误项目分布情况及百分比,全院常见错误项目分布情况,五、全院科室错误分析,医务科按照每个科室出错的特点进行了统计分析，并列出每个科室的四组关键词，科室病历质控人员按照所给出的四组关键词进行重点质控、把关可以在很大程度上减少病历中的错误。,1至5月儿科主管医师错误,1至5月儿科主管医师错误,1至5月儿科错误位置分析,1至5月儿科错误位置分析,1至5月儿科错误项目分析,1至5月儿科错误项目分析,1至5月儿科错误性质分析,1至5月儿科错误性质分析,儿科病历问题关键词,1至5月妇产科主管医师错误分析,1至5月妇产科主管医师错误分析,1至5月妇产科错误位置分析,1至5月妇产科错误位置分析,1至5月妇产科

17、错误项目分析,1至5月妇产科错误项目分析,1至5月妇产科错误性质分析,1至5月妇产科错误性质分析,1至5月妇产科错误总结,1至5月感染科医师错误分析,1至5月感染科错误位置分析,1至5月感染科错误位置分析,1至5月感染科错误项目分析,1至5月感染科错误项目分析,1至5月感染科错误性质分析,1至5月感染科错误性质分析,1至5月感染科错误分析总结,1至5月骨二科医师错误分析,1至5月骨二科医师错误分析,1至5月骨二科错误位置分析,1至5月骨二科错误位置分析,1至5月骨二科错误项目分析,1至5月骨二科错误项目分析,1至5月骨二科错误性质分析,1至5月骨二科错误性质分析,1至5月骨二科错误分析总结,1

18、至5月骨一科错误医师分析,1至5月骨一科错误医师分析,1至5月骨一科错误位置分析,1至5月骨一科错误位置分析,1至5月骨一科错误项目分析,1至5月骨一科错误项目分析,1至5月骨一科错误性质分析,1至5月骨一科错误性质分析,1至5月骨一科错误总结分析,1至5月老年科医师错误分析,1至5月老年科错误位置分析,1至5月老年科错误位置分析,1至5月老年科错误项目分析,1至5月老年科错误项目分析,1至5月老年科错误性质分析,1至5月老年科错误性质分析,1至5月老年科错误分析,1至5月内二科医师错误分析,1至5月内二科医师错误分析,1至5月内二科错误位置分析,1至5月内二科错误位置分析,1至5月内二科错误

19、项目分析,1至5月内二科错误项目分析,1至5月内二科错误性质分析,1至5月内二科错误性质分析,1至5月内二科错误分析,1至5月内三科错误医师分析,1至5月内三科错误医师分析,1至5月内三科错误医师分析,1至5月内三科错误医师分析,1至5月内三科错误位置分析,1至5月内三科错误位置分析,1至5月内三科错误项目分析,1至5月内三科错误项目分析,1至5月内三科错误性质分析,1至5月内三科错误性质分析,1至5月内三科错误总结分析,1至5月内一科错误医师分析,1至5月内一科错误医师分析,1至5月内一科错误位置分析,1至5月内一科错误位置分析,1至5月内一科错误项目分析,1至5月内三科错误项目分析,1至5

20、月内一科错误性质分析,1至5月内一科错误性质分析,1至5月内一科错误分析总结,1至5月外一科错误医师分析,1至5月外一科错误医师分析,1至5月外一科错误位置分析,1至5月外一科错误位置分析,1至5月外一科错误项目分析,1至5月外一科错误项目分析,1至5月外一科错误性质分析,1至5月外一科错误性质分析,1至5月外一科错误分析总结,1至5月五官科错误医师分析,1至5月五官科错误医师分析,1至5月五官科错误位置分析,1至5月五官科错误位置分析,1至5月五官科错误项目分析,1至5月五官科错误项目分析,1至5月五官科错误性质分析,1至5月五官科错误性质分析,1至5月五官科错误总结分析,1至5月中医皮肤肛肠科错误医师分析,1至5月中医皮肤肛肠科错误医师分析,结束语,病历内涵与质量是医疗质量与安全永恒的话题，需要医院自上而下高度重视。按照等级医院评审标准建立长效的监管体系并能够发现问题，针对问题进行有力整改措施。科室要将病历书写作为科室培训的主要任务、医师能力评价的重要项目与绩效挂钩持续改进病历质量。,