特种设备安装改造维修许可申请书填写说明范本.doc

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1、北京市气瓶充装许可证申请表填写说明1 适用范围适用于北京市行政区域范围内气瓶充装单位许可的申请。2 封面 申请单位基本信息2.1 单位名称：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。2.2 申请日期：填写申请单位向当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。3 第1页3.1充装单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。3.2 地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申

2、请书所要求填写的地址均同此）。3.3 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写）。3.4邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。3.5电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。3.6传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。3.7 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮箱均同此）。3.8法定代表人：填写申请单位合法的代表人，

3、必须与营业执照一致。3.9技术负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的技术负责人。3.10 主管部门：目前，有单位主管部门的，填写主管部门名称。没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”。 3.11 企业性质：如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。3.12：充装气体种类：填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气。3.13 充装气体名称：填写具体充装气体的中文名称。3.14气体存储能力：填写本单位实际气体储存能力，以立方米容积为单位。3.15 持证充装操作人数：填写本单位持证的气瓶充装操作人数。3.16 法定代表人签字：申请单位合法的代表

4、人签字。3.17 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。第2页 充装站主要人员登记表4.1 姓名：填写充装单位人员姓名。4.2 性别：填写人员性别。4.3 年龄：填写人员年龄。4.4 职称：填写人员取得的公家认可的职称。4.5 工作岗位：按照充装单位质量保证体系的要求，确定的工作岗位名称，如：技术负责人、充装人员、安全负责人、气瓶搬运、气瓶装卸、气瓶收发、计算机管理等。4.6 持证情况：填写取得的特种设备作业人员证的证书编号。第3页 充装站质量管理体系5.1 充装站管理制度：填写充装单位制定的具体管理制度的名称。5.2 充装站安全操作规程：填写充装单位制定的

5、具体安全操作规程的名称。5.3充装站的工作记录及见证材料：填写充装单位制定的工作记录和见证材料的名称。第4页 压力容器设备及管理情况6.1 铁路压力罐车：填写充装单位拥有的铁路罐车的台数，型号、容积和使用登记证编号，数据要与铁路罐车出厂资料和使用登记证一致。6.2 汽车压力罐车：填写充装单位拥有的汽车罐车的台数，型号、容积和使用登记证编号，数据要与汽车罐车出厂资料和使用登记证一致。6.3 球形贮罐：填写充装单位拥有的球形贮罐的台数，型号、容积和使用登记证编号，数据要与球形贮罐出厂资料和使用登记证一致。6.4 自有气瓶数量：填写本充装单位拥有的自有产权气瓶的种类和数量。6.5 托管气瓶数量：填写

6、本充装单位拥有的托管气瓶的种类和数量。第5页 设备仪器一览表7.1设备仪器：填写本单位拥有的充装设备仪器名称。7.2 制造单位：填写充装设备仪器的制造单位名称。7.3型号和规格：填写充装设备仪器的型号和规格的名称。7.4数量：填写充装设备仪器的数量。第6页 8.1 申请单位主管部门意见：目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。8.2特种设备监察机构受理意见：填写安全监察机构受理意见。要填写具体办理人和负责人姓名，并加盖安全监察机构受理公章。