三级传染病医院医学影像质量管理与持续改进评审标准与评审细则.doc

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1、三级传染病医院医学影像质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI .21.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合传染病建筑设计规定及放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。MQI .21.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X线摄影检查提供24 小时7天的急诊（包

2、括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT提供247天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备1年在线查询，1年以上离线存储功能。MQI .21.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类

3、设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【A】符合“B”，并 除达到“B”要求外，还应1科主任为副主任以上医师，具有较强的学术影响力。2.具有1-2名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。MQI .21.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.

4、有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。MQI .21.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。MQI .21.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范 。 2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。 【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规

5、范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。MQI .21.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【B】符合“C”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。MQI .21.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【C】 采取多种形式，开展图像质量评

6、价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。MQI .21.3及时提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。MQI .21.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分

7、”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【A】符合“B”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。MQI .21.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

8、【A】符合“B”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。MQI .21.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。MQI .21.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标

9、准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。MQI .21.4.2有受检者和工作人员防护措施。【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指

10、导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4.无放射安全（不良）事件。MQI .21.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】

11、符合“B”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。MQI .21.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。MQI .21.6.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【B】符合“C”，并1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%，3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。