医院内部管理机制科学规范评审标准与评审细则.doc

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1、医院内部管理机制科学规范评审标准与评审细则评审标准评审要点PWH.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。PWH.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、

2、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。 PWH.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。PWH.2.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3

3、.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。PWH.2.3将推进诊疗规范和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，开展临床路径工作。PWH.2.3.1将推进诊疗规范和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，开展临床路径工作。【C】1. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.根据

4、临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.急性病毒性肝炎、急性重症肝炎肝炎肝硬化伴随合并症、肝癌、乙型肝炎合并妊娠、手足口病、麻疹实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。PWH.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。PWH.2.4.1提高工作效率，优化

5、医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。PWH.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行

6、为，确保基本药物的优先合理使用。PWH.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。PWH.2.6控制公立医院特需服务规模。PWH.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。2.住院特需床位数量占开放床位数7%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占开放床位数5%。