三级传染病医院应急管理评审标准与评审细则.doc

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1、三级传染病医院应急管理评审标准与评审细则 一、遵守国家法律、法规，承担各类突发公共卫生事件传染病防控工作。评审标准评审要点EM.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。EM.1.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。【B】符合“C”，并有主管职能部门负责应急管理工作。【A】符合“B”，并主管职能部门及相关人员熟悉各级政府制定的应急预案EM.1.2承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。EM.1.2.1承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。【C】1.医院明确在应对突发事件中

2、应发挥的功能和承担的任务。2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的传染病医疗救援任务。【B】符合“C”，并有主管职能部门负责突发公共事件的传染病医疗救援工作。【A】符合“B”，并主管职能部门及相关人员熟悉医院的执行流程。EM.1.3配合突发公共卫生事件传染病救治和防控工作。EM.1.3.1配合突发公共卫生事件传染病救治和防控工作。【C】根据卫生行政部门指令配合突发公共卫生事件中传染病救治和防控工作。【B】符合“C”，并2.有参与突发事件传染病医疗救援和突发公共卫生事件传染病防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。二、加强领导

3、，落实责任，建立应急管理机制评审标准评审要点EM.2.1加强领导，明确医院需要应对的主要突发事件策略。EM.2.1.1加强领导，明确医院需要应对的主要突发事件策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。EM.2.2建立应急指挥系统，成立医院应急工作领导小组，落实责任。（重点）EM.2.2.1建立应急指挥系统，成立

4、医院应急工作领导小组，落实责任。（重点）【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和信息发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面

5、，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1.对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。EM.2. 3建立并不断完善医院应急管理的机制。EM.2.1.3建立并不断完善医院应急管理的机制。【C】建立应急管理机制：1.预防与应急准备机制。预案编制管理、宣传教育、培训演练、应急能力和脆弱行评估等2.监测预警机制。危险源监控、风险源排查和重大隐患治理、早发现突发事件苗头的信息并及时预警。3.应急决策与处置机制。信息搜集、专家咨询制定与选择方案，实现科学果断、综合协调的应急决策和处置，有效

6、处理突发事件。4.事后恢复与评估机制。做好善后处置工作，开展应急管理过程评估，查找、发现工作中的问题和薄弱环节，提高防范和改进措施。5.应急保障机制。建立人、财、物等资源储备，明确使用程序，规范管理应急资源在常态和非常态下的储备、储备预警、配送等，实现应急资源的综合协调与配置。6.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。【B】符合“C”，并通过应急工作全过程管理，提出问题，不断完善医院应急管理机制。【A】符合“B”，并完善应急管理机制，持续改进有效果。三、制定和完善各类应急救治预案，提高快速反应能力评审标准评审要点EM.3.1有独立、完整的突发传染病应急救治预案。

7、EM.3.1.1有独立、完整的突发传染病应急救治预案。（重点）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。EM.3.2医院有完善的各类突发事件应急救治预案。

8、EM.3.2.1医院有完善的各类突发事件应急救治预案。【C】医院有各类突发事件应急救治预案。【B】符合“C”，并各类应急预案包括：重大传染病，群体性不明原因疾病，重大食物、水中毒，放射性、有毒、有害化学性物质丢失泄露，自然灾害（水、火、地震等）。【A】符合“B”，并各类应急预案具有可操作性。EM.3.3有对突发应急预案的评估及修订。EM.3.3.1有对突发应急预案的评估及修订。【C】医院对突发应急预案进行定期的回顾，内容涉及行动原则、不同部门的职责、预案实施的方法、培训内容等。【B】符合“C”，并医院根据演练、事后评估、审计、管理机构的总结等信息，发现预案存在的缺陷，加以分析和解决。【A】符合

9、“B”，并院领导/主管职能部门对突发应急预案进行及时修订。四、建立应急网络体系及联动机制评审标准评审要点EM.4.1医院与CDC、急救系统建立网络，能进行有机的联系。EM.4.1.1医院与CDC、急救系统建立网络，能进行有机的联系。【C】医院有与CDC、急救系统建立网络。 【B】符合“C”，并主管职能部门能与CDC、急救系统进行有机的联系。【A】符合“B”，并医院与CDC、急救系统有协调机制，并能有效协调。EM.4.2应急时有与CDC、急救系统有效的联动机制。EM.4.2.1应急时有与CDC、急救系统有效的联动机制。【C】应急时医院有与CDC、急救系统有效的联动机制。【B】符合“C”，并主管职

10、能部门能与CDC、急救系统进行有效的联系。【A】符合“B”，并对应急时的联动机制有评估，持续改进。五、医院建立应急安全保障支持系统评审标准评审要点EM.5.1建立急诊筛查中心，应具备独立诊断、治疗、监测、检验及转运功能。EM.5.1.1建立急诊筛查中心，应具备独立诊断、治疗、监测、检验及转运功能。【C】1.医院有急诊筛查中心（室）。2.具备诊断、治疗、监测、功能。【B】符合“C”，并实验室具备独立诊断、检验功能。【A】符合“B”，并能收集、处理、运送可疑实验室样本。EM.5.2建立信息化指挥中心，具有视频交流，网上会诊、病案信息网上传递功能。EM.5.2建立信息化指挥中心，具有视频交流，网上会

11、诊、病案信息网上传递功能。【C】重大传染病或不明原因传染病应急时，指挥中心通过视频交流、网上会诊。【B】符合“C”，并病案信息具有网上传递功能。【A】符合“B”，并1.相关人员熟练使用视频系统。2.视频设备定期进行检查、维修并有记录。EM.5.3医院在隔离区建立网络视频探视系统，满足特殊患者探视需求。EM5.3.1医院在隔离区建立网络视频探视系统，满足特殊患者探视需求。【C】医院隔离区内有网络视频探视系统。【B】符合“C”，并有相关部门监督、管理探视系统。【A】符合“B”，并发生突发事件后，医院能开通专线电话，解答患者/家属的疑问。EM.5.4建立各类人员分诊、分流、分区管理系统。EM.5.4

12、.1建立各类人员分诊、分流、分区管理系统。【C】1.应急时有病人出院方案（1）病人提前出院回家接受治疗。（2）提前出院病人转下一级医疗机构或其他医院治疗。2.应急时对不同病人分区管理（1）观察病人（2）疑似病人（3）确诊病人【B】符合“C”，并医院信息系统能了解病床使用情况。【A】符合“B”，并职能部门能迅速（一天）疏散需要出院病人。EM.5.5隔离区内应建有医务人员通过间，具有消毒防护功能。EM.5.5.1隔离区内应建有医务人员通过间，具有消毒防护功能。【C】隔离区内有医务人员通过间。【B】符合“C”，并通过间有消毒药品及防护设备。【A】符合“B”，并医务人员消毒防护有效。六、合理储备各种应

13、急资源评审标准评审要点EM.6.1应急床位储备20-40张（非医院编制床位）。EM.6.1.1应急床位储备20-40张（非医院编制床位）。【C】应急床位储备20张【B】符合“C”，并应急床位储备30张【A】符合“B”，并1.应急床位储备40张2.遇到病人急剧增加，医院具备增加床位（普通、儿科、ICU、负压等床位）的能力EM.6.2根据疫情的等级配备人员梯队。EM.6.2根据疫情的等级配备人员梯队。【C】1.应急方案有人员配备梯队机制。2.根据疫情的等级配备人员梯队。【B】符合“C”，并主管职能部门与后备医院能进行有效的联系。【A】符合“B”，并应急时能将主要应对人员及时送到相应岗位，人员梯队配

14、备有效。EM.6.3合理储备药品、设备、物资，储备量按40张床单元运转72小时量配备。EM6.3.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】1.有应急物资和设备的储备计划，合理储备药品、设备、物资。储备量分别按20、30、40张床单元运转72小时量配备。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品

15、的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。七、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的整体应急能力评审标准评审要点EM.7.1医院有应急培训和演练的计划。EM.7.1.1医院有应急培训和演练的计划。【C】医院有安全知识及应急技能培训和演练的计划。【B】符合“C”，并1.有专人负责培训和演练工作。2.相关职能部门督促检查执行情况。【A】符合“B”，并医院定期对培训课程或材料进行更新。EM.7.2针对应急预案对不同人员进行应急培训及演练，对培训有考核，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。EM.7.2.1针对应急预案对不同人员进

16、行应急培训及演练，对培训有考核。【C】1.定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。EM.7.2.2医院供电系统的应急储备，有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医

17、院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。八、建立医院应急管理的评估与持续改进机制评审标准评审要点EM8.1建立医院应急管理评估与持续改进机制EM8.1.1建立医院应急管理评估与持续改进机制【C】医院建立对预案的执行情况、行动的效果进行评估。【B】符合“C”，并根据评估结果做出相应的调整。【A】符合“B”，并有持续改进的措施。