三级传染病医院介入诊疗质量管理与持续改进评审标准与评审细则.doc

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1、三级传染病医院介入诊疗质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI .14.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要。MQI .14.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目获取准入资格。2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4. 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。5.相关科室和人员知晓协作职能和工

2、作流程。【B】符合“C”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。MQI .14.1.2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。【C】1.有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（3）配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器

3、。2.有计算机X线断层摄影（CT）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。3.有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。【B】符合“C”，并1.有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。2.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。【A】符合“B”，并1.大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（PACS）。2.设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。MQI.14.2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。MQI.14.2.1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规

4、范。【C】1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。【B】符合“C”，并1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90%。2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。【A】符合“B”，并1.持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。2. 相关人员技术操作规范考核合格率100%。MQI.14.2.2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 【C】1.有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3.人员资质符合介入诊疗

5、项目执业要求。4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。【B】符合“C”，并1.主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。2.有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。【A】符合“B”，并持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。MQI.14.3掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。MQI .14.3.1有介入诊疗医师资质的授权管理。 【C】1.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。2.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。【B】符

6、合“C”，并1.授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。2.主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。MQI .14.3.2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。【C】1.各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，2.介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。3.介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。4.在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措

7、施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。5.相关医师对上述要求知晓率100%。【B】符合“C”，并1.由手术者或者第一助手用易理解的方式向患者或近亲属进行知情同意告知2.科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。3.主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施。【A】符合“B”，并有介入诊疗病例适应症符合率100%。MQI .14.3.3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。【C】1.医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。2.各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。【B】符合“C

8、”，并1.有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。2.对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。3.对术后患者进行随访。【A】符合“B”，并1.持续改进有成效，规范实施介入诊疗。2.对术后患者诊治效果随访率90%。MQI .14.3.3有消毒隔离制度。【C】1.介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。2.按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。3.对相关人员有培训与教育。4.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。【B】符合“C”，并院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有成

9、效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。MQI .14.4有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。MQI .14.4.1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。【C】1.有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。（3）所有一次性器材毁形并记录在案。2.所有诊疗器材均有合格的相关证件。【B】符合“C”，并1.有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。2. 对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措

10、施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。MQI.14.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。MQI.14.5.1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 【C】1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2.有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。4.患者的敏感器官和组织有防护。5.定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。6.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。7.定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。【B】符合“C”，并主管部门和科室对制度

11、落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。MQI.14.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。MQI.14.6.1有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有保证医疗服务质量与安全的相关制度。 3.对

12、相关人员有培训与教育计划，并落实。4.有质量与安全管理计划并组织实施。5. 科室相关人员熟悉相关制度和计划。【B】符合“C”，并1.科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。2.根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。3.主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理。【A】符合“B”，并科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。MQI.14.6.2有质量与安全指标，定期开展评价。【C】1.有质量与安全指标。2.科室定期开展评价活动，有记录。3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【B】符合“C”，并1.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2.院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。【A】符合“B”，并1.科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。2.主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。（2）血管造影严重并发症低于0.5%。（3）介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。