2022索赔申请书范本5.docx

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1、2022索赔申请书关于索赔申请书范文十篇在如今这个年头，许多场合都离不了申请书，申请书是我们平常提出恳求的一种书信。来参考自己须要的申请书吧！下面是我细心整理的索赔申请书10篇，希望对大家有所帮助。索赔申请书 篇1索赔申请方信息发货方收货方第三方 托运单号起运城市 目的城市索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元托运货物清单 请列明本次发货人托付我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的具体信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)全部 部分 破损 潮湿 污染在您的索赔得到解

2、决前 请保留全部包装及货物索赔所需文件 索赔金额不超过3000元供应该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。索赔3000元以上除供应以上三份资料外，还需供应以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请供应全部原件资料。请尽快提交对应的文件。1.托运书2.运单3.签收单4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）5.索赔人身份证复印件以上资料为正常索赔应备资料，视案件详细状况，德邦有权要求供应其他相关之证明资料。本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司担当。本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

3、 签名盖章索赔日期索赔申请书 篇2赔偿恳求人：_托付代理人：_赔偿恳求人因_（赔偿义务机关全称）于_年_月_日错误做出的_（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现恳求赔偿。详细赔偿恳求是：_恳求赔偿的事实和理由是：_此致_（赔偿义务司法机关全称）赔偿恳求人：_托付代理人：_年_月_日索赔申请书 篇3申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实

4、和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始

5、终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、养分费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹卯文20xx年12月25日索赔申

6、请书 篇4申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日诞生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军

7、负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予

8、申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹XX20xx年x月x日索赔申请书 篇5_：本人就职于_，于年月日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病_ 份，女职工安康 _份，保障书号码为_ 。 年 月日经_ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。申 请 人：_身份证号：_年月日留意：本申请书需一式叁份索赔申请书 篇6赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工

9、工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号一、工伤事故认定鉴定以及费用支付状况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付状况认定鉴定以及费用支付状况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。依据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的损害为工伤，并经南昌市劳动实力鉴定委员会依据医疗诊断结论和专家组的鉴定看法，比照劳动实力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GBT

10、16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司担当医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。索赔申请书 篇71、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为依据，详细指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。2、索赔函的理由质量低劣。数量短缺。包装不善。运输拖欠。3、索赔函的结构索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、

11、签署等六部分组成。(1)标题标题的形式比较敏捷，既可以依据实际状况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：关于的索赔函。也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简洁标题形式，如：索赔函。(2)编号编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、依次号组成。(3)受函者写受理索赔者的全称。(4)正文缘起：提出引起争议的合同及其争议的缘由。索赔理由：详细指出合同项下的违约事实及依据。索赔要求和看法：依据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的看法或其他权利。(5)附件为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。索

12、赔申请书 篇8被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险缘由、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后起先输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室马上呼叫120并同时进行抢救，

13、经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥当处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料关于宋良虎接诊胡秀英的状况说明，主要内容为：宋良

14、虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果推断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司赐予赔偿。第三方索赔金额：30000元损失估计人身伤亡：30000元财产损失：估计损失金额总计：XX000元索赔方是否已提出诉讼：是 诉讼时间： 年 月 日 否 是否有诉讼意向：是 否报案人姓名：宋xxx报案方式：电话 传真 到保险公司报案时间：20xx年6月XX日XX时联系电话：08xxx6地址： 四川省xxxx城镇（被保险人签章）：填写本通知书时间：20xx年7月 日保险公司

15、看法：受理人：受理时间：20xx年6月 日索赔申请书 篇9申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27

16、个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:XXX日期：20xx年X月XX日索赔申请书 篇10工程名称：致：(监理单位)依据施工合同条款条的规定，由于_的缘由，我方要求索赔金额(大写)_，请予以批准。索赔的具体理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)_项目经理_日期_本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页