2022索赔申请书范文1.docx

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1、2022索赔申请书有关索赔申请书7篇随着社会在进步，有各项事务须要申请书，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是我整理的索赔申请书7篇，欢迎阅读，希望大家能够喜爱。索赔申请书 篇1索赔申请方信息收货方 托运单号:40641902索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称传真发货日期:20xx年9月15日电子邮件 保价声明价值人民币 5000 元托运货物清单 请列明本次发货人托付我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的具体信息 (若表格行

2、数不够填写全部信息，可另附清单)丢失 全部 部分破损潮湿 污染在您的索赔得到解决前 请保留全部包装及货物索赔所需文件 索赔金额不超过3000元供应该索赔申请表即可。下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。1.托运书2.运单3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）4.货损照片5.索赔人身份证复印件6.索赔权转让书(收货人索赔时)视案件详细状况，我司有权要求进一步资料。本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。签名盖章郭洪娜索赔日期20xx年9月25日索赔申请书 篇2申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区

3、某组某某号电话：123456789被申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:XXX日期：20xx年X月XX日索赔申请书 篇3致：陕北矿业有限责任公司技改部。

4、陕西中安监理公司。我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明缘由生事而发生停工一事和不明缘由大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。1：我方从20xx年5月13日开工以来主动组织施工队伍不分昼夜的惊慌施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明缘由的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。1：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

5、施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。2：机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。以上是我方发

6、生的实际费用，敬请你们赐予解决答复为盼最终费用按决算走。陕西中原建司十四项目部20xx.6.23索赔申请书 篇4申请人：程*，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*，电话：*。申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著稍微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人依据有关法律规定，与XXX的.父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。依据XXX车主

7、XX与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内担当赔偿义务，申请人现依法依约书面对贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。此致中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司申请人：年 月 日索赔申请书 篇5申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日诞生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月2

8、8日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出

9、院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹XX20xx年x月x日索赔申请书 篇6XX交警队：申请人：姓名，

10、性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位恳求事项一、恳求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXXXX元。事实与理由申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。此致XX交警队申请人：年 月 日索赔申请书 篇7案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期缘由地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事

11、故经过(申请人具体填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请详细说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页