临床痊愈后重性抑郁障碍患者心理社会功能的对照追踪研究-鲁淑红.pdf

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1、学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果。本论文中除引文外，所有实验、数据和有关材料均是真实的。本论文中除引文和致谢的内容外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究所做的贡献均己在论文中作了声明并表示了谢意。学位论文作者签名：籍敝 日 期： z014、61 0I学位论文使用授权声明研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属南京师范大学。学校有权保存本学位论文的电子和纸质文档，可以借阅或上网公布本学位论文的部分或全部内容，可以采用影印、复印等手段保存、汇编本学位论文。学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子

2、和纸质文档，允许论文被查阅和借阅。(保密论文在解密后遵守此规定)保密论文注释：本学位论文属于保密论文，密级：保密期限为年。学位论文作者签名：鲁黜 指导教师签名：日 期：2。忡、6、Dl Et 期：摘要摘要重性抑郁障碍(Major Depressive Disorder，MDD)是一种危害性很大的精神疾病，具有高患病率、高自杀率、高复发率和高负担等特点，MDD的治疗与康复问题己成为全世界共同关注的焦点问题。当前重性抑郁障碍的治疗目标主要为达到“临床痊愈”，而达到“临床痊愈”标准的重性抑郁障碍患者并没有完全康复，残留症状、发病前的心理社会易感性因素持续作用使心理社会功能的改善滞后于症状的改善；心理

3、社会功能未完全恢复或损害进一步加剧可能会影响患者出现抑郁症状复燃或复发。通过设置中长期的纵向追踪研究设计，本研究考察了“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者心理社会功能的恢复历程以及探讨可能的影响因素；设置研究组和对照组的对照研究方式来检验认知行为治疗(CBT治疗)对改善心理社会功能和症状的有效性：合理运用临床评定量表、心理社会功能评定量表等量表多维度考察了两组患者在基线期(T1)、心理治疗结束期(T2)和随访期(T3)三个评估点的心理社会功能水平以及影响因素；通过使用SPSSl60统计软件，对意向性样本(intenttotreat)进行重复测量方差分析、两独立样本非参数检验、两独立样本T检验和相关分

4、析，得出如下结论：(1)两组“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者的躯体功能在整个研究期间没有显著变化，躯体功能可能已基本恢复，组间效应不显著；性功能组间差异显著，心理治疗组患者的性功能在整个研究期间显著差于药物对照组，其他因子组间效应不显著。(2)两组“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者的心理功能在整个研究期间没有显著变化，心理功能是否恢复还需进一步的研究。(3)心理治疗组“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者的社会功能在CBT治疗结束后得到显著改善，药物对照组在整个研究期间没有显著变化，组问差异都不显著；心理治疗组患者在CBT治疗结束后业余娱乐因子和生活质量总体评价因子有了显著提高，而药物对照组在整个研究期间没

5、有显著变化，两个因子的组间差异都不显著。(4)心理治疗组“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者的自动思维、贝克抑郁程度和积极应对方式在CBT治疗结束后显著降低，对支持的利用度和主观支持在CBT治疗结束后显著提高，而药物对照组在整个研究期间没有显著变化，组间差异都不显著。(5)药物并用CBT治疗比单纯药物治疗更有利于“临床痊愈”患者社会功能的改善，心理治疗组社会功能的改善可能与CBT治疗能显著减轻患者的抑郁程度，能显著减少负性自动思维，能提高对客观存在的社会支持的感受性、更有效地利用社会支持资源以及采取更适当的而非更积极的应对方式密切相关。关键词：心理社会功能，临床痊愈，重性抑郁障碍，CBT治疗Abst

6、ractMajor depressive disorder(MDD)is a mental illness that is characterized by highprevalence，high suicide rate，high recurrence rate and high burdenThe treatment andrehabilitation of MDD have drawn high attention all over the worldThe goal of treatmentlS to get remission，the psychosocial functioning

7、 of the patients who have remitted mighthave not fully recoveredThe psychosocial functioning impairment after remission frommajor depressive episode is caused by residual symptoms and the continuation ofpre-morbid impairments in psychosocial functioningThe improvement of psychosocialfunctioning lagg

8、ed behind remission of symptomsThe psychosocial functioningimpairment after remission strongly predicted later relapse or recurrenceOur study assessed the psychosocial functioning and the influencing factors in thepatients who have achieved remission by setting a longitudinal studyAt the sanle time，

9、ourstudy examined whether adding cognitive behavioral therapy(CBT)to medication wouldimprove both of depressive symptoms and psychosocial functioning by setting a controlgroupWe rated psychosocial functioning by the proper scales at baseline(T 1)，terminationof CBT treatment(T2)，and 6-month follow-up

10、(T3)We analyzed data using repeatedmeasures ANCOVA，two independent-samples nonparametric test，twoindependent-samples T test and correlation analysisAll analyses were conducted onintent-to。treat(ITT)sample and all statistical tests were two-tailed，with an alpha level of005All data were examined using

11、 SPSS 1 60 for WindowsThe results are as follows：(1)The dimension of physical functioning has no significant change over time，thisfunctioning may have recoveredThere are significant differences between two groups onsexual functionThe CBT group has worse function than the control group during entires

12、tudy(2)The dimension of psychologicalthe functioning may have not recoveredfunctioning has no significant change over time，(3)The dimension of social functioning has significant change over time in the CBTgroup，but the control group has notThere are no significant differences between groupsThe leisu

13、re factor and the overall assessment of quality of life have significant change overtime，but the control group has notThere are no significant differences between groups(4)Automatic thoughts，depressive symptoms and positive coping style have decreasedAbstractsignificantly over time，the subjective su

14、pport and utilization of support have increasedover time，but the control group have notThere are no significant differences betweengroups(5)CBT with medication may significantly improve the social functioning of MDDpatients after remission by reducing the depressive symptoms，reducing the number ofau

15、tomatic thoughts，improving subjective support and utilization of support and taking amore appropriate coping styleKey words：psychosocial functioning，remission，MDD，CBTIII目录目录摘要IAbstractII第1章前言111研究的意义112研究的目的213研究的创新点2第2章文献综述321重性抑郁障碍的治疗3211重性抑郁障碍的治疗目标3212“临床痊愈”后心理社会功能恢复的重要性322心理社会功能概述5221心理社会功能的定义52

16、22心理社会功能的测量工具5223心理社会功能的影响因素623重性抑郁障碍的认知行为治疗82-31认知行为治疗概述8232康复期药物并用心理治疗的必要性9第3章研究对象与方法1131研究对象1132研究方法11321研究工具ll322研究过程14323认知行为治疗的实施步骤和内容15324统计工具17第4章研究结果1 841数据收集结果1 842两组入组标准分析结果1 843心理社会功能的重复测量方差分析结果1 844心理社会功能的影响因素的重复测量方差分析结果2145心理社会功能与其影响因素的相关分析结果23第5章讨论与分析25IV目录51临床数据缺失与处理2552心理社会功能的改善及其影响

17、因素的分析2553根据研究结果提出有关抑郁治疗的建议29第6章结论30第7章研究的不足与展望3l参考文献32附录36附录一知情同意书36附录二人口学资料和疾病资料调查表37附录三汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)38附录四BECK抑郁自评量表(BDI)一38附录五生活质量综合评定问卷(GQOLI)39附录六自动思维问卷(ATQ)39附录七特质应对方式问卷(TCSQ)40附录八社会支持评定量表(SSRS)40在读期间发表的学术论文及研究成果42致射43V第1章前言11研究的意义第1章前言重性抑郁障碍(Major Depressive Disorder,MDD)是一种显著影响个体社会交往与人际关系、

18、职业表现和躯体功能的严重精神疾病，是世界范围内第二大疾病负担源，具有高患病率、高自杀率、高复发率和高致残等特点，给个人和社会带来巨大的负担和损失(江开达，2007)，MDD患者的治疗与康复问题己成为引起全世界共同关注的焦点问题。目前对重性抑郁障碍的治疗主要包括药物治疗和心理治疗，治疗的首要目标是提高临床痊愈率，最大限度减少病残率和自杀率，实现这个目标的关键在于快速有效地消除临床症状；其次是恢复心理社会功能，提高生活质量；最后是预防复发。当前重性抑郁障碍的治疗目标更多地集中于临床症状的消失，即更关注达到“临床痊愈”这一治疗目标，尽管达到“临床痊愈”标准，重性抑郁障碍患者在一年以内复发率为33，五

19、年以内复发率高达70，治疗的长期效果并不理想(马辉，杨华，张宁，2011)；达到“临床痊愈”标准的患者可能并没有完全康复，仍然存在着残留症状和心理社会功能损害；残留症状、发病前的心理社会易感性因素持续共同作用使得“临床痊愈”重性抑郁障碍患者心理社会功能的改善滞后于核心症状的改善；心理社会功能未完全恢复或在康复期损害加剧可能会影响患者出现复燃或复发，只有心理社会功能的全面改善才能促进患者全面康复，预防复燃或复发，恢复健康，所以研究“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者的心理社会功能恢复历程和可能的影响因素从而有针对性地改善心理社会功能、预防复燃或复发的意义重大。本研究的理论意义在于阐明达到“临床痊愈”后

20、处于康复期患者心理社会功能恢复的重要性；通过设置中长期的纵向追踪研究揭示重性抑郁障碍患者在达到“临床痊愈”后的心理社会功能恢复历程；探讨影响心理社会功能恢复历程的因素；国内关于“临床痊愈”后重性抑郁障碍心理社会功能恢复历程的理论知识还相对缺乏，本研究可以丰富该领域的理论知识，为有针对性地、分阶段地实施治疗提供理论基础。研究的实践意义在于本研究尝试采用认知行为疗法改善和提高患者在康复期内心理社会功能水平，通过设置研究组和对照组两组对照研究的方式来验证认知行为治疗对改善心理社会功能的有效性，寻找心理治疗的切入点，具有一定的临床实践价值。第l章前言12研究的目的本研究的目的首先在于揭示“临床痊愈”后

21、重性抑郁障碍患者心理社会功能恢复特征，其次是从已有的关于心理社会功能影响因素理论基础出发，通过对比药物组和药物并用CBT治疗组的“临床痊愈”患者心理社会功能水平的差异，检验认知行为治疗对于提高心理社会功能的有效性，如果疗法有效，疗效能否长期得以保持，寻找认知行为治疗的切入点，以期改善患者的心理社会功能水平、实现功能的全面恢复、降低复发率。13研究的创新点(1)通过中长期的纵向追踪研究，本研究率先考察了重性抑郁患者心理社会功能的恢复过程以及探讨可能的影响因素，明确心理社会功能的恢复在抑郁症康复过程中的重要作用。(2)合理运用临床评定量表、心理社会功能评定量表，多维度考察心理治疗(CBT治疗)、药

22、物治疗、心理社会功能水平三者间的相互作用。(3)通过设置研究组和对照组两组对照研究的方式来检验认知行为治疗对改善心理社会功能的有效性，寻找心理治疗的切入点，促进功能的全面康复、预防复发。第2章文献综述第2章文献综述21重性抑郁障碍的治疗211重性抑郁障碍的治疗目标重性抑郁障碍(Major Depressive Disorder,MDD)是一种显著影响个体社会交往与人际关系、职业表现和躯体功能的严重精神疾病，除了对患者自身造成严重损害，还给患者家庭以及所处的社会环境带来巨大的负担；依据精神疾病的诊断和统计手册第四版修订版(Diagnostic and Statistical Manual of

23、MentalDisorders，DSMIV-TR)重性抑郁发作的核心症状包括：心境低落、无价值感、过分的不适当的自责自罪、自杀念头强烈或反复想到死亡，思维与认知迟缓，丧失活动兴趣、生活被动、疏懒、回避社交场合和社交活动等意志活动减退表现，睡眠障碍、乏力易疲劳、食欲减退、体重下降、身体疼痛、性欲减退等躯体症状(APA，2000)；MDD是造成世界范围内人类疾病致残或造成死亡的主要原因之一(Murray et a1，2013)，具有高患病率、高自杀率、高复发率和高社会负担等特点，MDD患者的治疗与康复问题已成为引起全世界共同关注的焦点问题。目前对重性抑郁障碍的治疗方式主要有药物治疗和心理治疗两种，

24、当前的治疗目标：一是提高临床痊愈率、最大限度减少病残率和自杀率即达到“临床痊愈”(Remission)；二是提高生活质量，恢复社会功能，达到真正痊愈，而不仅仅只是症状的消失；三是预防出现复燃或复发(江开达，2007)。当前对患者的功能是否恢复关注较少，极少有针对“临床痊愈”后患者功能恢复的研究，国内对重性抑郁障碍的治疗更多关注是否达到“临床痊愈”标准，实现这个治疗目标的关键在于消除临床核心症状，尽管对“临床痊愈”的操作定义还存有争议，但普遍首要关注临床症状的消失，即没有临床症状或只有极少症状(Anderson et a1，2000)；现行的“临床痊愈”标准为汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分

25、7分(史闻等，2013；张宁，201l；王飙，王祖承，2006；Matsunaga et a1，2010)。212“临床痊愈”后心理社会功能恢复的重要性重性抑郁障碍患者在达到“临床痊愈”标准后，并没有完全恢复健康，生活质量有待提高(姚乾坤，杨红，任燕，2010)，仍然存在心理土会功能损害如不能上班、工作能力下降、婚姻家庭关系不和谐以及亲子关系问题等，这些功能损害是其症状复燃或复发的风险因子；重性抑郁障碍患者达到“临床痊愈”标准后一年以内复发率为33，五年以内复发率高达70，治疗的长期效果并不理想(马辉等，第2章文献综述201 1)。治疗中抗抑郁药物的使用在很大程度上能有效消除患者的临床核心症状

26、(张春平，叶敏，陈志兴，2007)，研究显示重性抑郁障碍患者达到“临床痊愈”后仍然存在着残留症状(Nierenberg，et a1，2010；Ogrodniczuk，Piper&Joyce，2004)，经过急性期治疗达到“临床痊愈”后的重性抑郁障碍患者普遍存有残留症状，睡眠障碍是最为常见的残留症状，食欲减退、体重减轻，持久的悲伤心境，疲劳感或精力减退以及注意力不集中等也是很常见的残留症状(Nierenberg et a1，2010)；研究显示影响重性抑郁障碍患者工作效率的残留症状排在第一位是动机缺乏，第二位是精力缺乏(Lain et a1，2012)；疲劳感是患者普遍存在的残留症状，很难通过现

27、有的抗抑郁药物充分消除；不能有效的解决疲劳感问题会导致患者产生持久的心理社会功能损害(Fava et a1，2013)。即使得到良好有效的药物治疗，重性抑郁障碍患者仍然会存在较多的残留症状以及较高的复发率，这一现象并不能说明药物疗效不好，而是反映了疾病本身的复杂性(Paykel，2007)。有残留症状的病人中常伴有心理社会、职业功能的损害，即使是残留症状很轻微的病人，其心理社会功能损害也往往要高于没有症状的病人(王飙，王祖承，2006)。经过抗抑郁药物治疗后存在的残留症状越多，功能的损害就越严重，抑郁复发的风险也就越大(Nierenberg et a1，2010)，残留症状的存在显著影响患者的

28、功能水平和健康状态。尽管药物治疗能够有效地消除患者的临床核心症状，从而电能在一定时间内、一定程度上改善患者的心理社会功能，但这种改善却不能持续存在(马辉等，201 1)；在达到“临床痊愈”目标后，重性抑郁障碍患者的心理社会功能损害仍然持续存在，心理社会功能的改善滞后于临床症状的改善(Kennedy，Foy，Sherazi，McDonough，McKeon，2007)。重性抑郁障碍患者的心理社会功能的损害是其出现症状复燃或复发的风险因子，在对重性抑郁障碍患者的治疗过程中，症状的改善只是患者实现全面康复的前提条件，全面康复是一个症状与功能相互影响、两者需要共同改善提高的过程；患者在发病前期和发作过程中心理社会功能严重损害，急性期的药物治疗只能消除临床核心症状，对改善受损的心理社会功能作用有限，要想达到全面恢复健康、预防症状复燃或复发的治疗目标，就必须要在患者达到“临床痊愈”后重视改善和恢复受损的心理社会功能；在药物治疗改善临床症状已获得充分关注的同时，关注“临床痊愈”后重性抑郁障碍患者心理社会功能的恢复很有必要，对功能的关注开始成为国内外抑郁临床研究的一个发展趋势，重性抑郁障碍患者治疗的目标不仅在于达到“临床痊愈”，更需要实现心理社会功能的全面恢复，预防复发。4