温州医学院 临床免疫学检验系列 (30).ppt

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1、第二十三章免疫增殖性疾病及其免疫检测,检验医学院温怀凯,概念:IPD、MM、M蛋白、B-J蛋白轻链病IPD的临床表现与免疫学表现几种常见的免疫球蛋白增殖病IPD的免疫学检测,本课主要内容,第一节免疫增殖性疾病的概念及分类,免疫增殖性疾病主要表现为免疫球蛋白异常和免疫功能异常，包括良性增生和恶性增生两类。良性增生即多克隆免疫球蛋白增殖性疾病，而单克隆免疫球蛋白增殖多呈恶性发展趋势，故免疫球蛋白异常增殖性疾病多专指单克隆免疫球蛋白异常增殖的疾病。,免疫球蛋白异常增殖性疾病:是指由于浆细胞的异常增殖而导致的免疫球蛋白的异常增加、引起机体病理损伤的一组疾病。免疫球蛋白病特征：高免疫球蛋白血症(血清TP

2、100g/L)高血粘度综合征低正常免疫球蛋白,免疫增殖性疾病的分类,1良性、恶性增殖两大类。2按增殖细胞表面标志分类：分为T细胞（多为血液疾病）、B细胞（多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病、轻链病、淀粉样变性等）、裸细胞等。3IPD按其异常增高的Ig性质可分为单克隆丙种球蛋白病（monoclonalgammopathy）和多克隆丙种球蛋白病（polyclonalgammopathy）。,多克隆丙种球蛋白病,指各种Ig产生细胞全面增殖。含义：五种Ig全面增加；虽只有一种Ig增殖，但/型比值不变。多株浆细胞异常增殖多良性，多继发主要见于：慢性肝病、肝硬化，结缔组织病，慢性感染及恶性肿瘤等疾病

3、,单克隆丙种球蛋白病,是由单株浆细胞增殖所引起的理化性质十分均一的Ig增高所致的疾病。可分为三类：原发性(恶性、良性)、继发性单克隆丙种球蛋白病。单株浆细胞异常增殖多恶性，原发、继发,单克隆免疫球蛋白增殖病的分类,浆细胞异常增殖正常体液免疫抑制异常免疫球蛋白增殖所造成的病理损伤溶骨性病变,第二节免疫增殖性疾病的免疫损伤机制,免疫细胞异常增殖主要造成免疫系统直接损害或其分泌物质间接损伤其他正常组织引起疾病。,通常是指单克隆浆细胞异常增殖并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位合成异常。,一、浆细胞异常增殖,HLA抗原染色体脆弱位点癌基因的过度表达,内因,外因,物理因素化学因素生物因素等,二、正常体

4、液免疫抑制,三、异常免疫球蛋白增殖所造成的病理损伤,四、溶骨性病变,浆细胞瘤患者大多伴有溶骨性破坏：是骨质形成细胞调节功能紊乱的结果；高水平IL-6是使破骨细胞数量增多和功能亢进的重要因子。与浆细胞的恶性增殖有非常密切的关系是骨髓瘤患者疾病恶化的重要原因之一,免疫球蛋白大量合成，血中含量大大增加；大量异常免疫球蛋白成分为同一型别，理化性质均一，无抗体活性，无免疫活性；正常成分减少，即多样性免疫球蛋白减少，正常免疫功能下降。,第三节异常免疫球蛋白分子的特点,单克隆免疫球蛋白增殖病（monoclonalgammopathy）是指患者体内存在异常增多的单克隆免疫球蛋白的一类疾病。由于是单克隆细胞增殖

5、，所以其产生的免疫球蛋白理化性质十分均一，但无抗体活性，也无其它的免疫活性，所以又称这类免疫球蛋白为M蛋白（monoclonalprotein）,第四节常见免疫球蛋白增殖病,常见的单克隆免疫球蛋白病,多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症重链病轻链病良性单克隆免疫球蛋白病,多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，也称浆细胞瘤（plasnocytoma），因其引起骨破坏而得名。患者常伴有贫血、肾功能损害和免疫功能障碍。近年发病有增高趋势，男性多发，男女比约为2:1，平均发病年龄是46.5岁。,一、多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤患者骨破坏所致头颅肿物及眼球突出,1临床特征,骨

6、质破坏：骨髓瘤细胞增生、浸润破坏骨组织骨质疏松、溶骨改变骨痛、骨折；贫血：骨髓损害贫血、粒细胞和血小板，出血；反复感染；肾功能损害；其他组织损害；预后不良第和常为本病的死因,2免疫特征,血清中有大量的M蛋白：相应单克隆IgG、IgA、IgM、IgD、IgE升高（IgG30gL、IgA10gL、IgM10gL、IgD2.0gL、IgE2.0gL）或尿中有本周蛋白（2.0g24h尿）；骨髓中有大量不成熟的浆细胞（15%）组织活检证实有浆细胞瘤；正常的Ig水平明显。,3诊断标准,免疫学特征3项中具备2项即可诊断IgM或IgD除具备免疫学特征、项外，还须有多处溶骨性损害。,不同类型的多发性骨髓瘤特点,

7、是分泌IgM的恶性浆细胞病；1932年瑞典生物化学家Waldenstrom首先发现；与MM相比，预后要好些，恶性要低些；多见于老年男性；病因不明，与遗传因素和慢性抗原刺激及自身免疫等因素有关。,二、巨球蛋白血症,2临床特征：,淋巴结-肝-脾肿大为其特征；老年发病；不明原因贫血及出血倾向；中枢和/或周围神经系统症状；雷诺现象；视力障碍。,3免疫学特征：,血清中有单克隆IgM含量，一般10g/L，为其特点；红细胞正色素性贫血、白细胞和血小板减少；骨髓中有淋巴细胞样浆细胞浸润；血清相对粘度，4；本周蛋白尿（1030%患者有，常为）。,血清易呈胶冻状，不易分离出血清；膜电泳或琼脂电泳时不易泳动，集中于

8、原点是该病的电泳特征，M带呈波浪状；免疫电泳呈不规则模糊沉淀区。,三、重链病,重链病（Heavychaindiseases）是突变的浆细胞不能产生轻链或所产生的重链异常不能与轻链装配是导致血清重链过剩的原因，致使血清中和尿中出现大量游离的无免疫功能的免疫球蛋白重链所导致的疾病。,1原因和发病机制,重链基因群改变及RNA转录后拼接异常有关；慢性感染（病毒等）有关。,2.分类,根据重链的类别分为四型：IgG（）、IgA（）、IgM（）和IgD（），后一种罕见。,不同种类重链病的特征,四、轻链病,轻链病（Lightchaindiseases）是变异的浆细胞产生大量的异常轻链，过多的轻链在肾脏和其它内

9、脏组织的沉积，导致肾损害和淀粉样变性，轻链蛋白沉积于组织器官是淀粉样变性发生的主要原因。本病发病年龄较轻，患者常以发热、贫血、严重的肾功能损害为主要症状，多数患者溶骨性损害严重。,典型的免疫学检测结果：血清及尿中往往可同时检测出免疫球蛋白轻链血清中免疫球蛋白水平仅轻度降低或处于正常低限，但免疫球蛋白/型比值明显异常,根据轻链蛋白类型可将本病进一步区分为型和型，型肾毒性较强。,四种浆细胞疾病的比较,五、良性单克隆丙种球蛋白血症,良性单克隆丙种球蛋白病（benignmonoclonalgammopathy）是指血清中出现高水平免疫球蛋白，但并无浆细胞恶性增殖的疾病。一般无临床症状，往往因其它疾病就

10、诊时发现血中有M蛋白，但其并不呈进行性增加，在少部分正常老年人群中也可出现上述情况。,特点,血中M蛋白水平不高；血和尿中无游离的轻链和重链；血中有高水平Ig，但通常低于恶性浆细胞病，IgG30g/L、IgA20g/L、IgM不定，其他Ig大多正常或轻度。骨髓中浆细胞10%，形态正常。,三、恶性与良性单克隆丙种球蛋白病的鉴别诊断,恶性与良性单克隆丙种球蛋白病的鉴别诊断,六、冷球蛋白血症（cryoglobulin),指血中含有冷球蛋白时而表现的临床疾病。冷球蛋白（cryoglobulin）是指温度低于30时易自发聚合，达到4时沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。多继发于某些原发性疾病，例如感染、自身

11、免疫病和某些免疫增殖病。,临床表现,临床表现多变，部分病例（50的型和15的型和型患者）可无症状，其他患者常因冷球蛋白遇冷沉淀而引起高血粘度、红细胞凝集、血栓形成等病理现象；常见症状包括雷诺现象、皮肤紫癜、坏死、溃疡、寒冷性荨麻疹、感觉麻木、关节痛等，以及深部血管受累时导致重要器官的损害。,七、淀粉样变性,组织器官中有淀粉样纤维沉积的一种病理现象，累及各种组织和器官；轻链合成增多或免疫球蛋白降解所形成的轻链片段，以及其他类型的淀粉样纤维弥散出血管，与其他物质一起沉积于组织中，导致淀粉样变性。出现M蛋白，但不能作为本病的诊断依据，确诊需要组织活检。,第五节异常免疫球蛋白的测定与分析,对免疫球蛋白

12、异常增殖病的检测，其目的是早期发现疾病、监控病情和判断预后。,血清区带电泳免疫电泳免疫固定电泳血清免疫球蛋白定量,常用的免疫学方法,主要依靠血液学和免疫学方法，检测手段较多，一般应采用两种以上的检测方法互相印证。,临床上怀疑MM、巨球蛋白血症、重链、轻链病或其他浆C恶性病变时，按下列程序进行检查：,血清区带电泳分析：发现异常球蛋白区带；初筛试验：Ig定量检测或尿本周蛋白定性检测、血清及尿中轻链定量及比值计算等；分类鉴定：对阳性者，作免疫电泳或免疫固定电泳；确证试验：进一步作Ig的亚型定量测定。,良性与恶性区别：良性免疫球蛋白增生者，其轻链含量与重链一同，为1:1，比值无明显异常；而恶性增生者，

13、轻链与重链比不一致，不是1:1，比值可发生异常改变；还要结合骨髓和影像学、病理学检测作出正确诊断。,血清区带电泳是测定M蛋白的一种定性实验，常采用醋酸纤维素膜和琼脂糖电泳两种方法。,M蛋白在电泳时出现于区带中，不同类型的M蛋白的电泳后所处位置略有不同,一、血清区带电泳,一、血清蛋白区带电泳,单克隆丙种球蛋白病：浓密狭窄的区带，扫描图-高尖的蛋白峰多克隆丙种球蛋白病：区呈现宽而浓密的区带，扫描图-宽大的蛋白峰低丙种球蛋白血症：区缺失,Ig电泳分离图,M区带：M区带多见于区或区，一般来说：IgG型区为主，IgA型1与区，IgM型2区或区，IgD型或区。,溶血标本和类风湿因子的标本可出现类似M蛋白峰

14、的区带，要作进一步检测分析判断；轻链病血中有时测不出M带，可进行本周蛋白的测定；最后确定还需进行特异性抗体鉴定。,注意：,二、免疫电泳,免疫电泳是将琼脂糖电泳和免疫双向扩散相结合的一项技术,血清标本先行区带电泳分成区带，继而用特定的抗血清进行免疫扩散，阳性样本的M蛋白将在适当的部位形成异常沉淀弧，根据抗血清的种类、电泳位置及沉淀弧的形状可以对M蛋白作出判定。,IgA型骨髓瘤的免疫电泳图谱,孔中为血清标本，槽中为抗血清，箭头所指为骨髓瘤蛋白a：抗正常人血清；b：抗IgG血清；c：抗IgA血清；d：抗IgM血清；e：抗血清；f：抗血清,M蛋白：较普通沉淀弧宽，凸出呈弓形或船形,IgG型骨髓瘤伴型本

15、周蛋白尿的免疫电泳图谱,上孔为尿液，下孔中为血清标本，槽中为抗血清，箭头所指为骨髓瘤蛋白b：抗IgG血清；c：抗IgA血清；d：抗IgM血清；e：抗血清；f：抗血清,在同一抗轻链血清的反应中，同时出现二条毗邻的特殊沉淀弧，则可能是除M蛋白以外还存在游离轻链，偶尔也可见两种M蛋白，此时应进一步测定尿中的本周蛋白。,IgG重链病的免疫电泳图谱,上孔中为尿液，下孔中为血清，槽中为抗血清，箭头所指为骨髓瘤蛋白a：抗正常人血清；b：抗IgG血清；c：抗IgA血清；d：抗IgM血清；e：抗血清；f：抗血清,若患者血清只与IgG、IgA或IgM中的一种抗重链血清产生一特殊沉淀弧，但在两型抗轻链血清中无相应位

16、置的沉淀弧出现，血清标本经2-巯基乙醇还原处理后，仍无改变，提示可能是重链。,免疫电泳是一种Ig的分类鉴定方法。IFP还不能完全进行M蛋白分类时，可用免疫固定电泳做补充鉴定。,三、免疫固定电泳（IFE）,免疫固定电泳是血清区带电泳与免疫沉淀反应相结合的定性实验。,与免疫电泳比较免疫固定电泳具有更高的灵敏性，M蛋白在免疫固定电泳中显示狭窄而界限明确的区带，而多克隆增殖或正常血清球蛋白区带则比较弥散。,MMIgA型,免疫固定电泳（血清标本）,尿标本,正常为本周氏蛋白阴性（样本3）,本周氏蛋白阳性（样本1：型）,四、血清免疫球蛋白定量,免疫比浊分析法注意M蛋白的存在亚型分析及轻链检测,M蛋白的检测尿

17、液轻链蛋白的检测异常免疫球蛋白检测的实验应用原则,五、异常免疫球蛋白的测定,血清区带电泳可检出M蛋白，但不能检出M蛋白的类型；免疫电泳和免疫固定电泳可检出M蛋白的类型，但不能确定其含量。疑为本周蛋白阳性的标本宜进一步做确证实验，直接采用定量检测方法对尿中链和链进行定量分析，或将尿液透析浓缩50倍后做免疫固定电泳分析。,1、M蛋白的检测,2、尿液轻链蛋白的检测,3、尿中轻链蛋白检测（主要测尿本周蛋白）,特性：本周蛋白在pH.0时，加热至4060时出现沉淀，继续加热至90100时又重新溶解，故为凝溶蛋白。检测方法：常用方法为直接定量测定，可对尿中和链作定量分析。定性为加热沉淀法，为筛查试验，阳性者

18、再作免疫电泳分析。,4、冷球蛋白的检测,冷球蛋白：血清中的一种特殊Ig，温度30易自发聚合，在4时自发沉淀，加温至37时又可溶解。可逆性冷沉淀的特性,凡检出无法解释的免疫球蛋白异常增高，都应建议做进一步的检查。一般先进行区带电泳分析、免疫球蛋白定量检测和血清及尿中轻链或尿本-周蛋白定性作为初筛实验。对于阳性者宜进行免疫电泳、免疫固定电泳、免疫球蛋白亚型定量等检测作为确证实验。,5、异常免疫球蛋白检测的实验应用原则,免疫增殖性疾病是指由于淋巴细胞发生恶性转化所导致的一组疾病。免疫球蛋白的多克隆增殖多为良性；单克隆增殖多呈恶性发展趋势。浆细胞异常增殖产生大量无正常功能及完整结构的异常免疫球蛋白，可导致相应器官的功能障碍。免疫球蛋白异常增殖病的免疫检测方法有：血清区带电泳；免疫电泳；免疫固定电泳；血清免疫球蛋白定量等。一般应采用两种以上的检测方法互相印证。,小结,