2022索赔申请书范文0.docx

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1、2022索赔申请书索赔申请书锦集十篇在人们越来越重视发展的今日，用到申请书的地方许多，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。来参考自己须要的申请书吧！下面是我整理的索赔申请书10篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。索赔申请书 篇1XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼索赔申请书 篇2申请人：&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&住电址：&话：&被申请人：&地址：&法定

2、代表人：&电话：&业务人员：&仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710

3、元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&人工认字20xx第40731号）。20xx年10月28日经&市劳动实力鉴定委员会鉴定为&（曲人鉴委字20xx第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致&劳动仲裁委员会申诉人：*二0一x年二月二十

4、日索赔申请书 篇3申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元

5、*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、其次次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左其次趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议探讨确定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动实力鉴定委员

6、会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字20xx第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X二0一x年月索赔申请书 篇4XX保险公司 ：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼xxxxxxxxxx索赔申请书 篇5中国人寿保险公司：我叫，男，身份证号码是：系县镇村五组村民，是中学九年级学生（男，身份证号码是：，年月参与

7、贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人在医院被确诊患病，经多方医治无效，于年月日死亡。今托付被保险人的母亲，女，系县镇村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人的.保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理此致申请人：*年*月*日困索赔申请书 篇6赔偿恳求人：_托付代理人：_赔偿恳求人因_（赔偿义务机关全称）于_年_月_日错误做出的_（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现恳求赔偿。详细赔偿恳求是：_恳求赔偿的事实和理由是：_此致_（赔偿义务司法机关全称）赔偿恳求人：_托付代理人：_年_月_日索赔申请书 篇7案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心

8、( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期缘由地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过(申请人具体填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请详细说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本

9、人)帐号慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日索赔申请书 篇8赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号一、工伤事故认定

10、鉴定以及费用支付状况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付状况认定鉴定以及费用支付状况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。依据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的损害为工伤，并经南昌市劳动实力鉴定委员会依据医疗诊断结论和专家组的鉴定看法，比照劳动实力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工

11、伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司担当医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。索赔申请书 篇9_：本人就职于_，于年月日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病_ 份，女职工安康 _份，保障书号码为_ 。 年 月日经_ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。申 请 人：_身份证号：_年月日留意：本申请书需一式叁份索赔申请书 篇10申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日诞生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯

12、文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、

13、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹XX20xx年x月x日本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页