2022索赔申请书优质.docx

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1、2022索赔申请书索赔申请书9篇 在眼下市场经济活跃的社会，我们都会用到申请书，在写作上，申请书也具有肯定的格式。那么写申请书真的很难吗？以下是我为大家整理的索赔申请书9篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。 索赔申请书 篇1XX保险公司我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致申请人 XXX年 月 日索赔申请书 篇2申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税

2、务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人

3、民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.

4、81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、养分费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹卯文20xx年12月25日索赔申请书 篇3申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日诞生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。事实和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机

5、井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地须要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日

6、，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会巧取豪夺了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛巧取豪夺、诈骗村委会一事。申请事项：南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参加社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保

7、候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神损害！依据中华人民共和国国家赔偿法其次章其次节赔偿恳求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。依据中华人民共和国国家赔偿法第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。依据国家赔偿法，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛

8、误工损失费每天162。25元/日385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。此致南安市公安局申请人：xxxxx年xx月xx日索赔申请书 篇4xxx保险公司：我叫，男，身份证号码是：系县镇村五组村民，是中学九年级学生（男，身份证号码是：，年月参与贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人在医院被确诊患病，经多方医治无效，于年月日死亡。今托付被保险人的母亲，女，系县镇村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理此致申请人：索赔申请书 篇5XX交警队：申请人：姓名，性别，年龄

9、，身份证号：联系电话：住址或单位恳求事项一、恳求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXXXX元。事实与理由申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。此致XX交警队申请人：年 月 日索赔申请书 篇6申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。 申请事项： 保险理赔申请书申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。申请事项：支付申请人保险赔偿款301600元

10、。事实与理由：20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著稍微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人依据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。依据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内担当赔偿义务，申请人现依法依约书面对贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义

11、务。此致申请人：XXX年 月 日索赔申请书 篇7案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期缘由地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过(申请人具体填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请详细说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理

12、赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日索赔申请书 篇8北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司托付贵公司将回流焊设备一台

13、，通过马路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发觉设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事务，不但使我公司设备损坏，遭遇二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要担当逾期交货的违约责任。我公司向贵公司慎重要求马上赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用（元）上罩：两合页部分螺丝穿孔，严峻掉漆1300。00温室：合页部分及四个边角裂开1900。00横梁：中间部分压损800。00电机上罩50。00包装箱450。00修理设备运输费400

14、。00设备修理人工费1200。00费用合计6100。00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术实力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司担当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、复原设备完好，我公司将自己托付修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日索赔申请书 篇9赔偿恳求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日诞生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX托付代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所

15、律师。赔偿义务机关：XX县人民检察院。居处地：XX县XX镇XX路。法定代表人：XXX 职务：检察长。恳求事项：1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定，赔偿因错误关押申请人而应当担当的赔偿金（310天200.69元/天）62213.90元；2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营须要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察

16、机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力损害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿确定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，依据中华人民共和国国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵扰公民人身自由的，每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，恳求进行国家赔偿。赔偿恳求人：卢某某xxx年X月X日本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页